Strumento interattivo
Terapia medica ottimale nel paziente arteriopatico
Indica il quadro dei distretti arteriosi, i dati del paziente e le condizioni che cambiano la scelta: lo strumento calcola clearance della creatinina, CHA2DS2-VA e HAS-BLED, stima l’LDL raggiungibile con ciascun gradino di terapia e propone lo schema in ordine di priorità. Tutto avviene nel browser, senza trasmettere né memorizzare dati.
Passo 1
Distretti arteriosi
Quadro attuale di ciascun distretto. Il grado di stenosi carotidea è quello NASCET; i quadri sintomatici si riferiscono a eventi ischemici omolaterali.
Altre localizzazioni aterosclerotiche
Passo 2
Dati del paziente
Età, peso, sesso e creatinina servono per la clearance (Cockcroft-Gault), i dosaggi e i punteggi. LDL e terapia in corso servono per stimare il gradino ipolipemizzante necessario.
Assetto lipidico e glicemico
Fattori di rischio e comorbilità
Rischio emorragico
Intolleranze e interazioni
Passo 3
Testo per il referto
Frase pronta da incollare nelle conclusioni. Descrive la terapia consigliata, non la terapia in corso.
Interpretazione
Come leggere il risultato
Il riquadro scuro riassume il profilo calcolato: categoria di rischio cardiovascolare, distretti coinvolti, clearance della creatinina, punteggi e obiettivi. Seguono gli avvisi trasversali e le schede per area terapeutica, nell’ordine in cui le decisioni vanno prese: prima la terapia antitrombotica, poi l’eparina quando serve, poi i fattori di rischio. In ogni scheda il primo farmaco è la scelta consigliata, quelli marcati Alternativa sono equivalenti o di ripiego, e l’ultima scheda raccoglie i farmaci da evitare con il motivo.
Quando più distretti sono coinvolti lo strumento non somma gli schemi: sceglie quello più intenso richiesto dal quadro più recente (per esempio la doppia antiaggregazione dopo uno stent carotideo o dopo una PTA) e indica la terapia di mantenimento che segue. L’indicazione all’anticoagulante prevale: nell’arteriopatia stabile l’anticoagulante si usa da solo, senza antiaggregante.
Ogni farmaco riporta la fonte e la classe verificate sui testi integrali: I raccomandato, IIa da considerare, IIb può essere considerato, III non raccomandato, seguiti dal livello di evidenza A, B o C. Le linee guida italiane usano la forza GRADE forte / debole. In grigio le indicazioni presenti solo nel testo delle linee guida o non verificate sui documenti consultati. Dove SICVE-SNLG e le linee guida europee divergono (per esempio la durata della doppia antiaggregazione dopo stenting carotideo, tre mesi invece di uno) lo strumento segue la linea italiana e lo dichiara.
Dall’LDL attuale e dalla terapia in corso lo strumento ricostruisce l’LDL di partenza e applica le riduzioni medie attese: statina ad alta intensità circa −50%, aggiunta di ezetimibe circa −25% ulteriore, anti-PCSK9 o inclisiran circa −50–60% ulteriore, acido bempedoico circa −20%. È una stima di gruppo: la risposta individuale va misurata con il controllo a 4–6 settimane.
Non sostituisce la decisione del neurologo nell’ictus acuto, né quella del cardiologo sulla durata della doppia antiaggregazione dopo SCA o PCI. Non verifica tutte le interazioni farmacologiche. Per il tromboembolismo venoso usa il selettore della terapia anticoagulante; per l’indicazione chirurgica carotidea il calcolatore SICVE-SNLG.
Farmaci
Alternative ed effetti collaterali
Riepilogo delle classi proposte dallo strumento: effetti indesiderati principali, controlli e alternativa in caso di intolleranza o controindicazione.
| Farmaco | Effetti collaterali da sorvegliare | Controlli e cautele | Alternativa |
|---|---|---|---|
| Aspirina 75–100 mg | Dispepsia, ulcera e sanguinamento gastrointestinale, broncospasmo nell’asma da FANS | Gastroprotezione con IPP se rischio GI; evitare FANS | Clopidogrel 75 mg |
| Clopidogrel 75 mg | Sanguinamento, rash, raramente neutropenia o porpora trombotica trombocitopenica | Ridotta efficacia nei metabolizzatori lenti CYP2C19; con IPP preferire pantoprazolo (evitare omeprazolo ed esomeprazolo) | Aspirina; nel TIA/ictus minore ticagrelor + aspirina per 30 giorni |
| Ticagrelor 90 mg × 2 | Dispnea, bradiaritmie, sanguinamento, iperuricemia | Non associare a inibitori forti CYP3A4; aspirina ≤ 100 mg | Clopidogrel |
| Rivaroxaban 2,5 mg × 2 + aspirina | Sanguinamento maggiore e gastrointestinale | Controindicato con emorragia intracranica pregressa, ictus lacunare o ictus nell’ultimo mese; non raccomandato con ClCr < 15; piano terapeutico AIFA (12 mesi) | Monoterapia antiaggregante |
| DOAC a dose piena | Sanguinamento, dispepsia (dabigatran) | Dose secondo età, peso e ClCr; controllo della funzione renale almeno annuale (più spesso se ClCr < 60) | AVK (warfarin) con INR 2–3; obbligatorio con protesi valvolare meccanica |
| Eparina non frazionata / EBPM | Sanguinamento, HIT, osteoporosi nell’uso prolungato | Conta piastrinica nei giorni 4–14; EBPM ridotta se ClCr < 30; aPTT o anti-Xa per l’eparina in infusione | Fondaparinux; con HIT argatroban o bivalirudina |
| Statine (atorvastatina, rosuvastatina) | Mialgie, rialzo di CK e transaminasi, raramente rabdomiolisi; lieve aumento del rischio di diabete | CK e ALT basali; rosuvastatina max 20 mg se ClCr 30–59 e controindicata se < 30; interazioni CYP3A4 per atorvastatina | Statina diversa a basse dosi o a giorni alterni, ezetimibe, acido bempedoico, anti-PCSK9 / inclisiran |
| Ezetimibe 10 mg | Disturbi gastrointestinali, rialzo transaminasi in associazione | Ben tollerato; utile in associazione fissa con la statina | Acido bempedoico |
| Acido bempedoico 180 mg | Iperuricemia e gotta, rottura tendinea, lieve rialzo della creatinina | Non associare a simvastatina > 40 mg; cautela nella gotta | Anti-PCSK9 / inclisiran |
| Anti-PCSK9 / inclisiran | Reazioni nel sito di iniezione, sindrome simil-influenzale | Registro AIFA e piano terapeutico specialistico | — |
| Icosapent etile 2 g × 2 | Fibrillazione atriale, sanguinamento lieve, edemi | Solo con trigliceridi 135–499 mg/dL in terapia con statina | — |
| Metformina | Disturbi gastrointestinali, deficit di vitamina B12, acidosi lattica (rara) | Ridurre a 1.000 mg se eGFR 30–44, sospendere se < 30, nella disidratazione e con mezzo di contrasto se eGFR < 30 o insufficienza renale acuta | SGLT2i, GLP-1 RA, DPP-4i |
| SGLT2-inibitori | Infezioni genitali, deplezione di volume, chetoacidosi euglicemica | Sospendere 3 giorni prima di chirurgia maggiore e nella malattia acuta; sorveglianza del piede (canagliflozin: segnale di amputazioni) | GLP-1 RA |
| GLP-1 RA (semaglutide, dulaglutide, liraglutide) | Nausea, vomito, colelitiasi, pancreatite; peggioramento della retinopatia (semaglutide) | Evitare con pancreatite pregressa; controllo oculistico nella retinopatia proliferativa; scheda AIFA Nota 100 | SGLT2i; tirzepatide |
| ACE-inibitori / sartani | Tosse (ACE-i), iperkaliemia, rialzo della creatinina, angioedema | Creatinina e potassio a 1–2 settimane; cautela nella stenosi bilaterale delle arterie renali | Sartano se tosse da ACE-i |
| Cilostazolo 100 mg × 2 | Cefalea, diarrea, palpitazioni, tachicardia, edemi | Controindicato nello scompenso, nell’angina instabile, nell’IMA < 6 mesi e con ≥ 2 antitrombotici; rivalutare a 3 mesi. ESC 2024 non gli assegna una classe | Naftidrofurile 200 mg × 3 |
Bibliografia
Fonti
- ESC 2024 — Mazzolai L et al., Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases (Eur Heart J 2024;45:3538–700).
- ESVS 2023 carotidi — Naylor R et al., Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease (Eur J Vasc Endovasc Surg 2023;65:7–111).
- SICVE-SNLG 261 — Diagnosi e trattamento della patologia steno-ostruttiva carotidea extracranica e prevenzione dell’ictus cerebrale, Sistema Nazionale Linee Guida ISS, 1 ottobre 2021.
- ISO-SPREAD VIII — Ictus cerebrale: linee guida italiane di prevenzione e trattamento, stesura 21 luglio 2016.
- ESVS 2023 antitrombotici — Twine CP et al., Clinical Practice Guidelines on Antithrombotic Therapy for Vascular Diseases (Eur J Vasc Endovasc Surg 2023;65:627–89): non ancora confrontata sul testo integrale.
- GVG 2019 — Conte MS et al., Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia.
- ACC/AHA 2024 — Gornik HL et al., linee guida sull’arteriopatia periferica degli arti inferiori (cilostazolo, terapia di supporto).
- ESC/EAS 2019 e aggiornamento 2025 — linee guida sulle dislipidemie (obiettivi LDL, acido bempedoico, Lp(a), icosapent etile).
- ESC 2023 — Marx N et al., Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes (Eur Heart J 2023;44:4043–140); studio STRIDE (semaglutide nell’arteriopatia periferica, 2025).
- ESC 2024 — linee guida sull’ipertensione arteriosa e sulla fibrillazione atriale (CHA2DS2-VA).
- Studi — CAPRIE, COMPASS, VOYAGER PAD, CHANCE, POINT, THALES, CASPAR, BOA, CLEAR Outcomes, FOURIER, ODYSSEY Outcomes.
- AIFA — Nota 13 (ipolipemizzanti), Nota 100 (antidiabetici), piano terapeutico di rivaroxaban 2,5 mg nell’arteriopatia periferica, registri di anti-PCSK9 e inclisiran; RCP dei singoli medicinali.
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