Strumento interattivo
Calcola il Padua Prediction Score
Spunta i fattori presenti al momento del ricovero. La soglia di alto rischio è ≥ 4 punti.
Come si usa
Istruzioni d'uso
A chi si applica
Pazienti adulti ricoverati per patologia medica acuta: scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria, infezione acuta, malattia reumatologica in fase attiva, ictus ischemico, neoplasia. Non è validato nel paziente chirurgico (usare Caprini), né in ambito ambulatoriale, né in gravidanza.
Precisazioni sui criteri
- Neoplasia attiva (3 punti): metastasi locali o a distanza, oppure chemioterapia o radioterapia nei 6 mesi precedenti.
- Pregressa tromboembolia venosa (3 punti): TVP o embolia polmonare. La trombosi venosa superficiale è esclusa dal criterio.
- Mobilità ridotta (3 punti): allettamento con autonomia limitata ai servizi igienici, previsto o già in atto, per almeno 3 giorni. È il criterio più frequentemente sovrastimato: un paziente che cammina in reparto non lo soddisfa.
- Trombofilia già nota (3 punti): deficit di antitrombina, proteina C o S, fattore V Leiden, mutazione G20210A della protrombina, sindrome da anticorpi antifosfolipidi. Il criterio richiede una diagnosi già documentata: non va spuntato in base al sospetto, e lo score non è un'indicazione a eseguire lo screening trombofilico.
- Trauma o chirurgia recenti (2 punti): entro un mese.
- Obesità (1 punto): BMI ≥ 30. Attenzione: la soglia è diversa da quella di Caprini, che usa BMI > 25.
- Terapia ormonale in corso (1 punto): contraccezione ormonale o terapia sostitutiva.
Quando rivalutare
Il punteggio va ricalcolato se le condizioni cambiano: la comparsa di un'infezione, un allettamento che si prolunga oltre il previsto o una diagnosi oncologica emersa durante la degenza possono spostare il paziente da basso ad alto rischio. Analogamente, la ripresa della deambulazione autonoma può giustificare la sospensione della profilassi.
Un Padua ≥ 4 identifica il candidato alla profilassi farmacologica, ma la decisione richiede la valutazione parallela del rischio di sanguinamento (score IMPROVE Bleeding, sanguinamento attivo, piastrinopenia < 50×109/L, ulcera gastroduodenale attiva, insufficienza epatica o renale severa). Quando il rischio emorragico prevale, si adotta la profilassi meccanica.
Riferimenti clinici
Linee guida e interpretazione
| Punteggio | Classe | TEV a 90 giorni senza profilassi | Condotta |
|---|---|---|---|
| < 4 | Basso rischio | ~0,3% | Nessuna profilassi farmacologica; mobilizzazione precoce e idratazione |
| ≥ 4 | Alto rischio | ~11,0% | Profilassi farmacologica con EBPM, eparina non frazionata o fondaparinux per tutta la degenza |
I dati provengono dalla coorte prospettica di validazione (Barbar S. et al., J Thromb Haemost 2010): 1180 pazienti medici seguiti per 90 giorni. Fra i pazienti ad alto rischio non sottoposti a profilassi l'incidenza di tromboembolia venosa è stata dell'11,0%, contro il 2,2% in quelli che l'avevano ricevuta; fra i pazienti a basso rischio l'incidenza è rimasta allo 0,3%.
Posizione delle linee guida
- ACCP (Chest 2012): raccomanda l'uso di un modello di valutazione del rischio nel paziente medico e cita esplicitamente il Padua Prediction Score, con profilassi farmacologica nei pazienti ad alto rischio e nessuna profilassi in quelli a basso rischio (grado 1B/2B).
- ASH 2018: raccomanda la profilassi con EBPM o eparina non frazionata nel paziente medico acuto a rischio aumentato, preferendo l'EBPM per la minore frequenza di somministrazione e il minor rischio di HIT.
- SIAPAV / FCSA: recepiscono l'approccio basato su modello di rischio nel paziente internistico ricoverato.
Profilassi: schemi indicativi
| Farmaco | Dose profilattica abituale | Note |
|---|---|---|
| Enoxaparina | 4000 UI s.c. / 24 h | Ridurre a 2000 UI/24 h se clearance della creatinina < 30 ml/min |
| Nadroparina | 3800 UI s.c. / 24 h | Adeguare al peso corporeo |
| Dalteparina | 5000 UI s.c. / 24 h | |
| Fondaparinux | 2,5 mg s.c. / 24 h | Controindicato se clearance < 20 ml/min; utile in caso di HIT |
| Eparina non frazionata | 5000 UI s.c. ogni 8–12 h | Preferita nell'insufficienza renale severa |
Le dosi sono indicative: verificare sempre la scheda tecnica aggiornata e adattare a peso corporeo, funzione renale e conta piastrinica.
Durata
La profilassi si mantiene per tutta la degenza e fino alla ripresa della mobilità autonoma, abitualmente 6–14 giorni. La profilassi estesa dopo la dimissione non è raccomandata di routine nel paziente medico: gli studi con rivaroxaban (MAGELLAN), apixaban (ADOPT) e betrixaban (APEX) hanno mostrato una riduzione degli eventi controbilanciata da un aumento dei sanguinamenti maggiori. In sottogruppi selezionati ad altissimo rischio trombotico e basso rischio emorragico — identificati per esempio con l'IMPROVEDD — il bilancio può risultare favorevole.
Padua o IMPROVE?
I due modelli rispondono alla stessa domanda con impostazioni diverse: Padua è più sensibile e classifica ad alto rischio una quota maggiore di pazienti (circa il 40% nelle coorti di validazione), IMPROVE è più specifico e restrittivo. Nella pratica Padua è preferito quando l'obiettivo è non perdere candidati alla profilassi durante la degenza, IMPROVE quando si deve decidere sulla profilassi estesa dopo la dimissione, dove il rischio emorragico pesa di più.
Bibliografia
Fonti
- Barbar S. et al., J Thromb Haemost 2010 — A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score.
- Kahn SR. et al., Chest 2012 (ACCP 9th ed.) — Prevention of VTE in nonsurgical patients.
- Schünemann HJ. et al., Blood Adv 2018 (ASH) — American Society of Hematology 2018 guidelines for management of VTE: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients.
- Cohen AT. et al., N Engl J Med 2013 / 2016 — Studi MAGELLAN e APEX sulla profilassi estesa nel paziente medico.
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