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Applica gli otto criteri
Spunta ogni criterio soddisfatto (cioè “PERC negativo” per quella voce). La regola è applicabile solo se hai già stimato una probabilità clinica bassa: senza questo presupposto il risultato non ha validità.
Come si usa
Istruzioni d'uso
Presupposto obbligatorio
La regola è stata derivata e validata in pazienti con probabilità pre-test < 15% secondo il giudizio clinico complessivo (gestalt), o con Wells < 2 / Geneva a rischio basso. Applicarla a un paziente a probabilità intermedia o alta è un errore metodologico che può costare una diagnosi mancata: in quelle popolazioni PERC non è sufficientemente sicuro.
Gli otto criteri
Ogni criterio deve essere tutto soddisfatto. Basta un solo criterio non soddisfatto perché la regola risulti positiva e sia necessario proseguire con il D-dimero.
- Età < 50 anni.
- Frequenza cardiaca < 100 bpm (valore più alto registrato in pronto soccorso, non solo quello attuale).
- SpO2 ≥ 95% in aria ambiente.
- Assenza di emottisi.
- Nessuna terapia estrogenica in corso: contraccettivi orali, cerotti o anelli, terapia ormonale sostitutiva, estrogeni ad alta dose.
- Nessun pregresso episodio di TVP o embolia polmonare.
- Nessun edema monolaterale di un arto inferiore (asimmetria clinicamente evidente del polpaccio).
- Nessun intervento chirurgico o trauma che abbia richiesto ricovero o anestesia generale nelle ultime 4 settimane.
Interpretazione operativa
- Tutti gli 8 criteri soddisfatti (PERC negativo) → embolia polmonare esclusa: nessun D-dimero, nessuna angio-TC. Il rischio residuo a 45 giorni è < 2%, inferiore al rischio di complicanze delle indagini evitate.
- Anche un solo criterio non soddisfatto (PERC positivo) → la regola non esclude nulla: proseguire con il D-dimero secondo l'algoritmo abituale. Attenzione: un PERC positivo non significa che il paziente ha un'embolia, significa solo che il filtro non ha funzionato.
Riferimenti clinici
Linee guida e interpretazione
Origine e validazione
La regola è stata derivata da Kline JA. e collaboratori (J Thromb Haemost 2004) su oltre 3000 pazienti e validata prospetticamente su una coorte multicentrica di 8138 pazienti (Kline JA. et al., J Thromb Haemost 2008), con una sensibilità del 97,4% e un tasso di eventi tromboembolici a 45 giorni dell'1,0% nei pazienti PERC-negativi non sottoposti a ulteriori indagini.
Lo studio randomizzato di non inferiorità PROPER (Freund Y. et al., JAMA 2018), condotto in 14 pronto soccorso francesi, ha confrontato la strategia PERC con la strategia convenzionale in pazienti a bassa probabilità: la differenza nel tasso di eventi tromboembolici a 3 mesi è risultata dello 0,1% (entro il margine di non inferiorità), con riduzione significativa delle angio-TC e della durata di permanenza in pronto soccorso.
Posizione delle linee guida
- ESC 2019: la regola PERC può essere considerata nei pazienti ambulatoriali o del pronto soccorso con bassa probabilità clinica per escludere l'embolia polmonare (classe IIb, livello B).
- ASH 2018: nei pazienti a bassa probabilità pre-test, PERC è suggerito come primo passo rispetto al dosaggio diretto del D-dimero (raccomandazione condizionale, evidenza di certezza molto bassa).
- ACEP: PERC è raccomandato come strumento per limitare l'uso del D-dimero nella popolazione a rischio molto basso del pronto soccorso.
Popolazioni in cui PERC non va usato
| Situazione | Motivo |
|---|---|
| Probabilità clinica intermedia o alta | La regola non è stata validata: il rischio residuo supera la soglia di sicurezza |
| Gravidanza e puerperio | Prevalenza e fisiologia diverse; usare gli algoritmi dedicati (YEARS adattato) |
| Paziente già in terapia anticoagulante | Il quadro clinico e il D-dimero sono modificati dal trattamento |
| Neoplasia attiva, trombofilia nota, storia familiare importante | La probabilità di base non è mai realmente “bassa” |
| Popolazioni ad alta prevalenza di embolia (> 20%) | Il valore predittivo negativo della regola si riduce sotto la soglia accettabile |
Nel paziente a bassa probabilità il D-dimero risulta falsamente positivo in una quota rilevante di casi: ne consegue un'angio-TC con esposizione radiologica, carico di mezzo di contrasto, riscontri incidentali e possibile sovradiagnosi di emboli subsegmentari di dubbio significato clinico. PERC è nato per interrompere questa catena all'origine.
Bibliografia
Fonti
- Kline JA. et al., J Thromb Haemost 2004 — Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism.
- Kline JA. et al., J Thromb Haemost 2008 — Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria.
- Freund Y. et al., JAMA 2018 — Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on subsequent thromboembolic events among low-risk emergency department patients: the PROPER randomized clinical trial.
- ESC 2019 — Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
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