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Calcola lo score IMPROVEDD
Compila le sette variabili cliniche di IMPROVE e inserisci il valore del D-dimero con il limite superiore di normalità del tuo laboratorio. Il calcolatore mostra entrambi i punteggi, con e senza il biomarcatore.
Come si usa
Istruzioni d'uso
Come si costruisce il punteggio
IMPROVEDD = score IMPROVE + 2 punti se D-dimero ≥ 2 × limite superiore di normalità. Il peso di 2 punti non è arbitrario: è stato ricavato confrontando il rapporto di rischio del D-dimero elevato con l'incremento di rischio per punto dello score IMPROVE, nel modello di Cox aggiustato.
Il D-dimero
- Va dosato al momento del ricovero, non alla dimissione.
- Il criterio è relativo al limite superiore di normalità del laboratorio che esegue il test: non esiste un valore assoluto universale. Con un ULN di 500 µg/L FEU la soglia è 1000; con un ULN di 250 µg/L DDU la soglia è 500.
- Il calcolatore chiede esplicitamente entrambi i valori per evitare l'errore più frequente, cioè applicare una soglia di un altro laboratorio.
- Nel paziente medico acuto il D-dimero è elevato in una quota molto ampia di casi: qui non serve a escludere una trombosi, ma come marcatore di attivazione emostatica e quindi di rischio.
Quando usarlo al posto di IMPROVE
- Quando la domanda è “questo paziente ha bisogno di profilassi anche dopo la dimissione?”. Per la sola decisione in degenza, IMPROVE o Padua sono sufficienti.
- Nei pazienti che al momento della dimissione hanno ancora mobilità ridotta, neoplasia attiva o degenza protratta.
- Non usarlo se il D-dimero non è stato dosato all'ingresso: aggiungere il biomarcatore a posteriori, dopo giorni di terapia, non riproduce le condizioni dello studio.
Riferimenti clinici
Linee guida e interpretazione
| Punteggio IMPROVEDD | A 35–42 giorni | A 77 giorni |
|---|---|---|
| 0 | 0,4% | 0,5% |
| 1 | 0,6% | 0,7% |
| 2 | 0,8% | 1,0% |
| 3 | 1,2% | 1,4% |
| ≥ 4 | Rischio progressivamente crescente; è il sottogruppo in cui la profilassi estesa mostra il rapporto beneficio-rischio più favorevole | |
Cosa aggiunge rispetto a IMPROVE
Nella derivazione (Gibson CM. et al., TH Open 2017, su 7441 pazienti dello studio APEX) l'aggiunta del D-dimero ha migliorato la discriminazione del modello e ha permesso di riclassificare correttamente una quota rilevante di pazienti. L'effetto più utile clinicamente è il passaggio da punteggio 1 a punteggio 3 nei pazienti con un solo fattore clinico ma D-dimero marcatamente elevato: sono soggetti che IMPROVE da solo avrebbe classificato a basso rischio.
Il D-dimero elevato è risultato un predittore indipendente di tromboembolia venosa (rapporto di rischio circa 2,0) e anche di mortalità per tutte le cause, il che ne fa un marcatore prognostico generale del paziente medico acuto e non solo trombotico.
Profilassi estesa: quali dati
- APEX (betrixaban 80 mg/die per 35–42 giorni contro enoxaparina per 10 giorni): riduzione degli eventi tromboembolici nel sottogruppo con D-dimero elevato, senza aumento significativo dei sanguinamenti maggiori. Il betrixaban non è disponibile in Italia.
- MARINER (rivaroxaban 10 mg/die per 45 giorni dopo la dimissione): l'esito primario non è stato raggiunto, ma si è osservata una riduzione delle tromboembolie sintomatiche fatali e non fatali, con basso tasso di sanguinamento maggiore.
- MAGELLAN (rivaroxaban 35 giorni) e ADOPT (apixaban 30 giorni): riduzione degli eventi controbilanciata da un aumento dei sanguinamenti clinicamente rilevanti nella popolazione non selezionata.
Nessuna linea guida raccomanda oggi la tromboprofilassi estesa dopo la dimissione per tutti i pazienti medici. IMPROVEDD serve a individuare il sottogruppo in cui il bilancio potrebbe essere favorevole — punteggio ≥ 2–4, rischio emorragico basso (IMPROVE Bleeding < 7), fattori di rischio persistenti alla dimissione — all'interno di una decisione individuale, discussa con il paziente e documentata. Verificare inoltre la disponibilità e l'indicazione autorizzata dei farmaci nel proprio contesto normativo.
Nel paziente oncologico
Se la neoplasia attiva è il fattore dominante, il modello di riferimento per la profilassi ambulatoriale è il Khorana score, non IMPROVEDD: sono strumenti costruiti su popolazioni diverse e rispondono a domande cliniche distinte.
Bibliografia
Fonti
- Gibson CM. et al., TH Open 2017 — The IMPROVEDD VTE Risk Score: incorporation of D-dimer into the IMPROVE score to improve venous thromboembolism risk stratification.
- Spyropoulos AC. et al., TH Open 2020 — Modified IMPROVE VTE risk score and elevated D-dimer identify a high venous thromboembolism risk in acutely ill medical population for extended thromboprophylaxis.
- Cohen AT. et al., N Engl J Med 2016 — Extended thromboprophylaxis with betrixaban in acutely ill medical patients (APEX).
- Spyropoulos AC. et al., N Engl J Med 2018 — Rivaroxaban for thromboprophylaxis after hospitalization for medical illness (MARINER).
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