Strumento interattivo
Applica l'algoritmo
Spunta i criteri presenti e inserisci il valore del D-dimero. L'algoritmo determina automaticamente la soglia applicabile e l'esito.
Come si usa
Istruzioni d'uso
I tre criteri
- Segni clinici di trombosi venosa profonda — edema dell'arto, dolorabilità alla palpazione del decorso venoso profondo, asimmetria di circonferenza. È lo stesso criterio “segni di TVP” dello score di Wells.
- Emottisi.
- L'embolia polmonare è la diagnosi più probabile — giudizio clinico complessivo: fra tutte le ipotesi che spiegano il quadro, l'embolia è quella in cima alla lista.
Come funziona la soglia variabile
| Criteri presenti | Soglia del D-dimero | Se sotto soglia | Se sopra soglia |
|---|---|---|---|
| Nessuno (0) | 1000 ng/mL FEU | Embolia esclusa | Angio-TC polmonare |
| Uno o più (≥ 1) | 500 ng/mL FEU | Embolia esclusa | Angio-TC polmonare |
Perché questa struttura
L'intuizione dello studio YEARS è che il D-dimero e la probabilità clinica non vadano trattati come due passaggi separati, ma come un'unica soglia mobile. Il paziente senza nessuno dei tre criteri ha una probabilità di base così bassa che può permettersi una soglia doppia; il paziente con almeno un criterio resta sulla soglia stringente. Il risultato pratico è una riduzione di circa il 14% delle angio-TC rispetto all'algoritmo di Wells con soglia fissa, a parità di sicurezza.
Un solo prelievo
Diversamente dall'algoritmo classico, in YEARS il D-dimero si dosa sempre e contestualmente alla valutazione clinica: non c'è un ramo in cui il test viene saltato. Questo semplifica il flusso in pronto soccorso, dove il prelievo è spesso già partito prima che il medico abbia completato la stima della probabilità.
Le soglie di 500 e 1000 ng/mL sono espresse in unità equivalenti al fibrinogeno (FEU): 1000 ng/mL FEU = 1000 µg/L FEU = 1,0 mg/L FEU. Nei laboratori che refertano in unità D-dimero (DDU) i valori corrispondenti sono circa la metà.
Riferimenti clinici
Linee guida e interpretazione
Lo studio YEARS
Van der Hulle T. e collaboratori (Lancet 2017) hanno applicato prospetticamente l'algoritmo a 3465 pazienti con sospetta embolia polmonare in 12 ospedali olandesi. L'incidenza di tromboembolia venosa a 3 mesi nei pazienti in cui l'embolia era stata esclusa senza imaging è risultata dello 0,61% (IC 95% 0,36–0,96), entro il margine di sicurezza. L'angio-TC è stata evitata nel 48% dei pazienti, contro il 34% dell'algoritmo di Wells con soglia fissa: 14 punti percentuali di esami risparmiati.
YEARS in gravidanza: lo studio Artemis
Van der Pol LM. e collaboratori (N Engl J Med 2019) hanno adattato l'algoritmo alla gravidanza, con una modifica importante: nelle pazienti che presentano segni clinici di trombosi venosa profonda, prima di tutto si esegue l'ecocompressione degli arti inferiori. Se dimostra una TVP prossimale, la diagnosi è fatta e si tratta senza esporre la paziente a radiazioni. Solo in caso di ecocompressione negativa si prosegue con il D-dimero secondo la regola delle due soglie.
Su 498 gravide, l'algoritmo ha permesso di evitare l'angio-TC nel 39% dei casi (65% nel primo trimestre), con un tasso di eventi a 3 mesi dello 0,21%.
Posizione delle linee guida
- ESC 2019: gli algoritmi con soglia del D-dimero adattata alla probabilità clinica, fra cui YEARS, sono un'alternativa accettabile alla soglia fissa e alla correzione per età (classe IIa, livello B).
- ASH 2018: nelle pazienti gravide con sospetta embolia polmonare, un algoritmo che parte dall'ecografia venosa in presenza di sintomi agli arti inferiori è raccomandato per limitare l'esposizione radiologica.
- NICE NG158: mantiene l'approccio Wells + D-dimero a soglia fissa, ma riconosce le strategie a soglia adattata come opzione nei percorsi locali.
YEARS, PEGeD e la correzione per età sono strategie alternative, ciascuna validata come blocco unico. Applicare la soglia YEARS di 1000 ng/mL e poi correggerla anche per età, o mescolarla con la stratificazione di Wells, produce un percorso non validato di cui non si conosce il tasso di diagnosi mancate. Il servizio deve adottare un algoritmo e applicarlo in modo coerente.
Limiti
- Il terzo criterio (“l'embolia è la diagnosi più probabile”) è soggettivo e mostra una variabilità fra operatori non trascurabile: è il punto debole dell'algoritmo, come lo è nello score di Wells.
- L'algoritmo non è validato nei pazienti già in terapia anticoagulante né in quelli con sintomi da oltre 7 giorni.
- Nel paziente ospedalizzato e nell'anziano fragile la specificità del D-dimero rimane bassa anche con soglia a 1000 ng/mL.
Bibliografia
Fonti
- van der Hulle T. et al., Lancet 2017 — Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study.
- van der Pol LM. et al., N Engl J Med 2019 — Pregnancy-adapted YEARS algorithm for diagnosis of suspected pulmonary embolism (studio Artemis).
- ESC 2019 — Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
- Kearon C. et al., N Engl J Med 2019 — Diagnosis of pulmonary embolism with d-dimer adjusted to clinical probability (studio PEGeD).
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