Principi generali
Regola di fondo. Il farmaco venoattivo è un adiuvante.
Non sostituisce la compressione, non sostituisce il trattamento del reflusso,
non sostituisce l'anticoagulante. Agisce sui sintomi e sull'edema, non sulla vena.
- La compressione viene prima. 20–30 mmHg in C2–C3, 30–40 mmHg in C4–C6. Prima di prescriverla, escludere un ABI < 0,80.
- Il reflusso trattabile va trattato. In presenza di ulcera con reflusso superficiale, l'ablazione precoce migliora la guarigione e riduce le recidive. Il farmaco copre l'attesa, non la sostituisce.
- Ciclo e rivalutazione. 2–3 mesi, ripetibili. Se dopo tre mesi non c'è beneficio soggettivo, si sospende invece di proseguire per inerzia.
- Verificare l'RCP aggiornato. Questa pagina sintetizza l'evidenza; non sostituisce il foglietto illustrativo né la classificazione AIFA.
Che cosa dicono le linee guida
| Fonte | Contenuto | Forza |
|---|---|---|
| ESVS 2022 — raccomandazione generale | Nei pazienti con malattia venosa cronica sintomatica che non sono candidati a intervento, sono in attesa, o hanno sintomi persistenti dopo l'intervento, il trattamento con venoattivi dovrebbe essere considerato sulla base dell'evidenza disponibile per ogni singolo farmaco. | Classe IIa · Livello A |
| ESVS 2022 — ulcera venosa attiva | In aggiunta a compressione e cura locale della lesione: MPFF, ossirutine, pentossifillina o sulodexide. | Classe IIa · Livello A |
| SVS / AVF / AVLS 2023 (varici, Parte II) | Venoattivi nelle varici sintomatiche in chi non è candidato all'intervento, è in attesa, o ha sintomi persistenti: forza mantenuta, livello di evidenza variabile da molecola a molecola. | Suggerito |
| SIAPAV 2025 — consensus Delphi sui nutraceutici venoattivi | Consenso su impiego trasversale alle classi CEAP e su combinazioni a dose fissa come opzione conservativa di prima linea. Nessun consenso in monoterapia per ruscus, ippocastano, idrossietilrutosidi, vite rossa, antocianosidi, β-arbutina. | Consensus |
Perché questa pagina gradua molecola per molecola. La raccomandazione ESVS
sui venoattivi è unica e generica per una classe molto eterogenea: alcune molecole
hanno RCT solidi, altre studi di qualità scadente o effetto sovrapponibile al placebo.
Il rilievo è stato sollevato pubblicamente in una lettera all'editore su EJVES nel 2022.
Trattare "i flebotonici" come un blocco unico è l'errore da evitare.
Le molecole orali
| Principio attivo | Posologia usuale | Dove ha l'evidenza migliore | Dato quantitativo | Avvertenze |
|---|---|---|---|---|
| MPFF frazione flavonoica purificata micronizzata (diosmina ~90% + esperidina e altri flavonoidi ~10%) |
1000 mg/die (2 cpr da 500 mg o 1 bustina) |
Sintomi ed edema in tutte le classi C; ulcera venosa come adiuvante | Ulcera: guarigione a 6 mesi 61,3% vs 47,6%; RRR 32% (IC 3–70%); tempo di guarigione 16,1 vs 21,3 settimane | Disturbi gastrointestinali lievi. Gravidanza e allattamento: dati limitati, evitare salvo necessità |
| Idrossietilrutosidi / ossirutine (troxerutina) | 1000 mg/die (fino a 2000 mg/die nell'edema) |
Sintomi ed edema; citate da ESVS anche per l'ulcera | Riduzione della circonferenza malleolare vs placebo | GI, cefalea, rash |
| Estratto di Ruscus aculeatus (spesso con esperidina metil calcone e acido ascorbico) | secondo formulazione | Edema | Fra i venoattivi con più RCT dopo MPFF sulla circonferenza malleolare | GI |
| Estratto di semi di ippocastano (escina) | 100–150 mg di escina/die | Dolore, edema, prurito nell'insufficienza venosa | Cochrane 2012: 17 RCT, 1581 soggetti; miglioramento di dolore, edema, volume e prurito vs placebo; eventi avversi lievi e infrequenti | GI, vertigini, nausea, cefalea, prurito |
| Dobesilato di calcio | 1000–1500 mg/die (1000 = 1500 per efficacia) |
Crampi notturni e "discomfort"; effetto maggiore nelle forme severe | Meta-analisi 2004, 10 RCT, 778 pazienti: NNT 8 per i crampi, NNT 4 per il discomfort | Agranulocitosi rarissima (stima ~0,32 casi per milione di trattati): sospendere e controllare l'emocromo a ogni febbre o faringodinia. Ridurre nell'insufficienza renale severa in dialisi |
| Sulodexide glicosaminoglicano (80% eparan solfato, 20% dermatan solfato) |
250 LSU × 2/die per os (formulazione iniettiva 600 LSU per cicli iniziali) |
Ulcera venosa; prevenzione secondaria del TEV dopo sospensione dell'anticoagulante; sindrome post-trombotica | SURVET (Circulation 2015, 615 pazienti con TEV non provocato, 2 anni): riduzione delle recidive senza eccesso di sanguinamento; meta-analisi RR 0,51 | Attività antitrombotica: cautela o esclusione in diatesi emorragica, sanguinamento in atto, associazione con anticoagulanti o antiaggreganti |
| Pentossifillina | 400 mg × 3/die (× 2 se tollerabilità o funzione renale ridotta) |
Ulcera venosa, adiuvante alla compressione | Cochrane 2012, 12 RCT, 864 pazienti: con compressione RR 1,56 (IC 1,14–2,13); senza compressione RR 2,25 (IC 1,49–3,39). Più eventi avversi: RR 1,56 (IC 1,10–2,22), il 72% gastrointestinali | Controindicata dopo emorragia cerebrale o retinica estesa e nell'IMA recente; cautela in ipotensione, IRC severa, epatopatia severa |
| Estratto di foglie di vite rossa (Vitis vinifera) | 360–720 mg/die | Sintomi ed edema lieve | Evidenza modesta | GI |
| Antocianosidi, Centella asiatica, Melilotus | secondo formulazione | Sintomi | Evidenza debole ed eterogenea | — |
| Cumarina (α-benzopirone), benzarone | — | Non usare | — | Epatotossicità documentata |
Le diosmine non sono equivalenti fra loro. Micronizzazione, purezza e
composizione differiscono, e i documenti di linea guida non le trattano come
intercambiabili. Quando si prescrive per l'ulcera, l'evidenza citata è quella della
frazione micronizzata purificata, non di una diosmina qualsiasi.
Varici e malattia venosa cronica sintomatica (C0s–C2)
In pratica
Base. Compressione 20–30 mmHg, movimento, controllo del peso, evitare l'ortostatismo prolungato, sollevamento serale degli arti.
Farmaco. Venoattivo orale per pesantezza, dolore, crampi, gambe senza riposo, parestesie. Prima scelta per solidità di evidenza: MPFF 1000 mg/die. Alternative: ossirutine, ruscus, ippocastano.
Ciclo. 2–3 mesi ripetibili, spesso concentrati nei mesi caldi quando i sintomi peggiorano.
Topico. Sollievo sintomatico, nessun effetto sulla malattia.
Quando il farmaco non basta. Varici sintomatiche con reflusso safenico documentato: valutare ablazione o scleroterapia. Il farmaco copre l'attesa o i sintomi residui.
Edema di origine venosa (C3)
In pratica
Base. Compressione 20–30 o 30–40 mmHg, elevazione, esercizio del polpaccio.
Farmaco. MPFF, idrossietilrutosidi ed estratto di Ruscus sono i tre con riduzione dimostrata della circonferenza malleolare. Dobesilato di calcio nelle forme più severe.
Niente diuretici. L'edema venoso non è un edema da sovraccarico: il diuretico
non lo corregge, disidrata e può peggiorare la viscosità. Va riservato a un'eventuale causa
sistemica concomitante — scompenso, nefropatia, epatopatia — che però è un'altra diagnosi.
Prima di trattare, escludere sempre le cause non venose di edema: scompenso cardiaco, ipoalbuminemia, farmaci (calcio-antagonisti, FANS, gabapentinoidi, corticosteroidi), linfedema, TVP.
Alterazioni cutanee (C4a / C4b)
In pratica
Base. Compressione 30–40 mmHg e cura quotidiana della cute con emollienti.
Orale. MPFF; considerare sulodexide o pentossifillina nella lipodermatosclerosi evolutiva, che è il preludio dell'ulcera.
Topico. Emolliente o crema barriera sempre. Corticosteroide topico di media potenza per ciclo breve (7–14 giorni) sull'eczema varicoso — mai sulla cute sana, mai sul letto di un'ulcera.
Sensibilizzazione. In questi pazienti la dermatite allergica da contatto è frequente (lanolina, profumi, conservanti, antibiotici topici). Preferire preparati semplici e senza profumo.
Ulcera flebostatica (C6) e ulcera guarita (C5)
Standard irrinunciabile: compressione multicomponente ad alta pressione
(≥ 40 mmHg alla caviglia se l'ABI lo consente) più detersione e medicazione adeguata al
fondo e all'essudato. Tutto il resto è adiuvante.
Adiuvante farmacologico
Le quattro molecole citate da ESVS 2022 (Classe IIa, Livello A), da aggiungere alla compressione:
| Farmaco | Schema | Dato quantitativo |
|---|---|---|
| MPFF | 1000 mg/die per 6 mesi | Guarigione a 6 mesi 61,3% vs 47,6%; RRR 32% (IC 3–70%); tempo di guarigione 16,1 vs 21,3 settimane. Beneficio maggiore per ulcere > 5 cm² e di durata 6–12 mesi; nessun beneficio dimostrato sotto i 6 mesi di durata |
| Pentossifillina | 400 mg × 3/die | RR di guarigione 1,56 (IC 1,14–2,13) in aggiunta alla compressione; 2,25 (IC 1,49–3,39) quando la compressione non è tollerata |
| Sulodexide | 250 LSU × 2/die | Adiuvante; particolarmente sensato quando coesiste rischio trombotico |
| Ossirutine | 1000 mg/die | Citate da ESVS; evidenza più limitata delle prime due |
Compressione non tollerata o controindicata (arteriopatia, intolleranza assoluta):
la pentossifillina è l'unico adiuvante con dato favorevole anche in assenza di
compressione. È la situazione in cui pesa di più.
Prevenzione della recidiva (C5). Compressione a vita e trattamento del reflusso superficiale. Nessun farmaco ha dimostrato di prevenire la recidiva.
Da non fare: antibiotici topici di routine (resistenze e sensibilizzazione);
antibiotico sistemico in assenza di segni clinici di infezione; sostituire la compressione
con il farmaco.
Linfedema ed edema di origine linfatica
Non esiste un farmaco di provata efficacia sul volume dell'arto. Va detto con
chiarezza al paziente: è il campo in cui si prescrive di più senza base.
- Benzopironi (cumarina, cumarina + troxerutina): la revisione Cochrane non ha potuto trarre conclusioni per la scarsa qualità degli studi; il trial più rigoroso non ha trovato differenza rispetto al placebo e ha segnalato un caso di epatotossicità. Non raccomandabili.
- Diuretici: non indicati. Sottraggono acqua lasciando le proteine nell'interstizio. Utili solo se coesiste una causa sistemica.
- Flavonoidi: possono migliorare i sintomi nel flebolinfedema (componente venosa associata), non il volume del linfedema puro.
Quello che funziona davvero: terapia decongestiva complessa (drenaggio linfatico manuale, bendaggio multistrato, esercizio, cura della cute), poi tutore elastico di mantenimento; calo ponderale; trattamento aggressivo e precoce delle erisipele, con profilassi antibiotica continuativa nelle celluliti ricorrenti.
Da escludere sempre: linfedema secondario neoplastico non noto, TVP, lipedema, edema da farmaci.
Trombosi venosa superficiale (TVS)
La TVS non è una malattia da flebotonici. Il quadro va stratificato con l'ecocolordoppler
— distanza dalla giunzione, estensione del segmento — come nel
selettore anticoagulante del sito.
- Anticoagulante: fondaparinux 2,5 mg sc/die per 45 giorni è l'opzione con l'evidenza migliore — RCT su 3002 pazienti: TEV sintomatico RR 0,15, estensione RR 0,08, recidiva RR 0,21, senza eccesso di sanguinamento maggiore. Alternative: EBPM a dose intermedia per 45 giorni; rivaroxaban 10 mg/die.
- FANS orali: riducono estensione e recidiva locale ma non il TEV sintomatico. Non sostituiscono l'anticoagulante quando questo è indicato.
- Topici (eparina gel, MPS, diclofenac gel): alleviano i sintomi locali; la revisione Cochrane non riporta dati sulla progressione a TEV.
- Compressione: sì, se tollerata.
Il topico da solo non è un trattamento adeguato della TVS.
TVP e sindrome post-trombotica
- Fase acuta: anticoagulazione secondo la pagina dedicata (linee guida anticoagulanti). I venoattivi non hanno ruolo nel trattamento della TVP acuta.
- Dopo la sospensione dell'anticoagulante, nel TEV non provocato in cui si decide di non proseguire: il sulodexide ha ridotto le recidive nello studio SURVET con profilo emorragico favorevole. È un'opzione intermedia fra il nulla e l'anticoagulazione estesa, da discutere con il paziente.
- Sindrome post-trombotica: la compressione è il cardine; MPFF e sulodexide hanno dati sul miglioramento sintomatico. Nessun farmaco previene la SPT una volta instaurata.
Topici e pomate
| Preparato | Uso ragionevole | Cosa aspettarsi | Note |
|---|---|---|---|
| Eparina sodica gel (1000 UI/g) | Sintomi locali di flebite superficiale, ematomi, esiti di scleroterapia | Sollievo sintomatico | Nessun effetto anticoagulante sistemico |
| Mucopolisaccaride polisolfato (MPS) | Come sopra | Sollievo sintomatico | — |
| Diclofenac gel | Dolore e flogosi locale della TVS | Riduzione di dolore e flogosi; in un RCT confronto favorevole verso placebo e verso gel eparinico sui sintomi locali | Cautela in allergia a FANS e asma da FANS; non su cute lesa |
| Escina + salicilato di dietilamina gel | Ematomi, edema post-traumatico, sintomi locali | Sollievo sintomatico | Non su cute lesa; evitare in allergia ai salicilati |
| Idrossietilrutosidi gel 2% | Pesantezza, sintomi C1–C3 | Sollievo sintomatico, effetto refrigerante | — |
| Emollienti e creme barriera | Sempre in C4–C6 | Riducono xerosi, prurito e fissurazioni: prevenzione reale dell'ulcera | Preferire senza profumi e senza lanolina |
| Corticosteroide topico | Eczema varicoso, ciclo breve | Risoluzione della fase eczematosa | Mai sul letto dell'ulcera, mai a lungo termine (atrofia) |
| Antibiotici topici | Sostanzialmente mai | — | Resistenze e sensibilizzazione da contatto |
Il consenso SIAPAV 2025 riporta un'approvazione dei topici trasversale alle classi C1–C6, in particolare per la pesantezza, riconoscendo però la scarsità di evidenza di buona qualità: sono adiuvanti sicuri e graditi, non terapia.
Controindicazioni e popolazioni speciali
| Situazione | Conseguenza pratica |
|---|---|
| Gravidanza e allattamento | La compressione è il trattamento di scelta. Venoattivi orali: dati limitati, da evitare salvo necessità e comunque non nel primo trimestre. Per la profilassi antitrombotica vale la pagina dedicata (EBPM; DOAC e VKA esclusi) |
| Insufficienza renale severa (eGFR < 30) o dialisi | Ridurre il dobesilato di calcio; ridurre o evitare la pentossifillina; rivalutare l'intera posologia |
| Epatopatia severa | Evitare pentossifillina; evitare del tutto cumarina e benzarone |
| Anticoagulanti o antiaggreganti in corso, diatesi emorragica, sanguinamento recente | Cautela o esclusione del sulodexide; pentossifillina controindicata dopo emorragia cerebrale o retinica estesa e nell'IMA recente |
| Anamnesi di agranulocitosi o neutropenia | Evitare il dobesilato di calcio; se già in corso, sospenderlo a ogni episodio febbrile o faringitico e controllare l'emocromo |
| Allergia a FANS o asma da FANS | Niente diclofenac gel né FANS orali |
| ABI < 0,80 o arteriopatia nota | Compressione ridotta o controindicata: cambia l'intera strategia e, in presenza di ulcera, aumenta il peso dell'adiuvante orale |
| Scompenso cardiaco | L'edema probabilmente non è (solo) venoso: rivalutare la diagnosi prima di prescrivere un venoattivo |
| Ulcera peptica attiva, intolleranza gastrica marcata | Tutti i venoattivi orali danno soprattutto effetti gastrointestinali: ridurre la dose, assumere a stomaco pieno, o passare al topico |
Errori ricorrenti
- Prescrivere un venoattivo al posto della compressione.
- Prescrivere un venoattivo al posto del trattamento del reflusso in un'ulcera con reflusso superficiale trattabile.
- Usare diuretici per l'edema venoso o per il linfedema.
- Trattare una TVS con il solo gel topico.
- Usare cumarina o benzarone.
- Antibiotico topico o sistemico su un'ulcera soltanto colonizzata.
- Proseguire un venoattivo per anni senza mai verificare se serve ancora.
- Considerare intercambiabili tutte le diosmine.
Fonti
- De Maeseneer MG et al. Editor's Choice — ESVS 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022;63:184–267.
- Gloviczki P et al. SVS / AVF / AVLS clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities, Part II. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2024.
- Lettera all'editore su ESVS 2022, sezione 3.3 (trattamento farmacologico). Eur J Vasc Endovasc Surg 2022.
- SIAPAV. Delphi Consensus on the Role of Venoactive Nutraceuticals in the Management of Chronic Venous Disease. Nutrients 2025;17(24):3830.
- Coleridge-Smith P, Lok C, Ramelet AA. Venous leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:198–208.
- Jull AB, Arroll B, Parag V, Waters J. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD001733.
- Andreozzi GM et al. Sulodexide for the prevention of recurrent venous thromboembolism (SURVET). Circulation 2015;132:1891–7.
- Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev 2018;2:CD004982.
- Pittler MH, Ernst E. Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD003230.
- Ciapponi A, Laffaire E, Roqué M. Calcium dobesilate for chronic venous insufficiency: a systematic review. Angiology 2004;55:147–54.
- Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Benzopyrones for reducing and controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD003140.
- Allain H et al. Safety of calcium dobesilate in chronic venous disease, diabetic retinopathy and haemorrhoids. Drug Saf 2004;27:649–60.
Avvertenza
Pagina di sintesi a uso professionale. Non sostituisce il Riassunto delle
Caratteristiche del Prodotto, le linee guida originali né il giudizio
clinico sul singolo paziente. Verificare sempre indicazioni, posologia,
controindicazioni e rimborsabilità sull'RCP vigente. Ultima revisione
dei contenuti: settembre 2026.