Indicazioni all'esame
Sospetta trombosi venosa profonda (edema, dolore, calore, positività agli score clinici come Wells), diagnosi e mappatura dell'insufficienza venosa cronica (varici, edema vespertino, dermatite da stasi, ulcera venosa), pianificazione di trattamento (scleroterapia, ablazione termica, stripping), follow-up post-trattamento.
Apparecchiatura e posizione del paziente
- Sonda lineare 5–12 MHz per tutto l'asse profondo e superficiale.
- Per lo studio del sistema venoso profondo: paziente supino, arto leggermente extraruotato e in scarico (lieve Trendelenburg inversa se il letto lo consente, per favorire la distensione venosa).
- Per lo studio del reflusso superficiale: paziente in ortostatismo, appoggiato sull'arto controlaterale, con peso scaricato sull'arto non esaminato: la stazione eretta è indispensabile perché il reflusso va ricercato in condizioni di carico idrostatico fisiologico, non è apprezzabile da supino.
Sistema venoso profondo — tecnica di compressione
Scansione trasversale con compressione seriata ogni 1–2 cm lungo tutto l'asse: femorale comune, femorale superficiale, femorale profonda (tratto prossimale), poplitea, vasi tibio-peronieri di gamba. Il criterio diagnostico di trombosi è la mancata comprimibilità completa del lume venoso.
Sistema venoso superficiale e ricerca del reflusso
La safena grande si esplora dalla giunzione safeno-femorale (a valle della quale origina la femorale comune) lungo tutto il decorso mediale della coscia e della gamba, fino al malleolo. La safena piccola si esplora dalla giunzione safeno-poplitea (variabile in altezza, va sempre localizzata specificamente caso per caso) lungo il decorso posteriore della gamba.
Il reflusso si documenta con Doppler pulsato o color, applicando le manovre dinamiche descritte nella sezione seguente lungo ciascun segmento del tronco safenico e alle principali giunzioni e perforanti.
Manovre dinamiche
- Manovra di Valsalva: il paziente esegue un'espirazione forzata a glottide chiusa; utile soprattutto per la giunzione safeno-femorale e il tratto prossimale, dove l'aumento della pressione addominale si trasmette efficacemente.
- Spremitura/rilascio manuale (compressione e rapido rilascio del polpaccio o del segmento distale al punto in esame): genera un'onda di flusso anterogrado alla compressione e, se la valvola è incontinente, un'onda di reflusso al rilascio. È la manovra di riferimento per il tratto medio-distale della safena e per le perforanti, dove la Valsalva è meno efficace.
Si considera emodinamicamente significativo un reflusso di durata ≥ 0,5 secondi (soglia convenzionale più utilizzata in letteratura per il sistema superficiale e le perforanti; per il sistema profondo la soglia comunemente adottata è ≥ 1 secondo).
Classificazione CEAP
Il referto ecografico fornisce il dato anatomico ed emodinamico (sede e durata del reflusso, pervietà del profondo) che, integrato con l'obiettività clinica, permette la classificazione CEAP (Clinical-Etiological-Anatomical-Pathophysiological) della malattia venosa cronica, dalla classe C0 (nessun segno visibile o palpabile) alla C6 (ulcera venosa attiva).
Cosa documentare
- Posizione del paziente durante l'esame: il reflusso va valutato in ortostatismo o in anti-Trendelenburg, non in clinostatismo.
- Sistema profondo: pervietà e comprimibilità completa/parziale segmento per segmento, sede ed estensione di eventuale trombosi, caratteristiche del trombo (acuto/cronico, occlusivo/non occlusivo), esiti di trombosi pregresse.
- Giunzioni safeno-femorale e safeno-poplitea: competenza, sede e diametro.
- Tronchi safenici (grande e piccola safena, coscia e gamba): calibro nel punto di misura, sede, estensione e durata del reflusso (soglie nella sezione criteri diagnostici).
- Vene perforanti incontinenti: numero, sede, diametro e competenza.
- Altre vene con reflusso, varici tributarie e sorgente di riempimento delle varici; tortuosità ed esiti di pregresso trattamento.
- Vene ipoplasiche, atresiche, assenti o asportate.
- Classificazione clinica CEAP quando richiesta.
Criteri diagnostici e linee guida
8.1 · Durata del reflusso — consenso UIP
Il documento di consenso della Union Internationale de Phlébologie (UIP) definisce il reflusso patologico come flusso retrogrado di durata superiore alle soglie sotto indicate, evocato con manovre di compressione-decompressione o di Valsalva.
| Segmento venoso | Durata reflusso patologico |
|---|---|
| Vene femorali e poplitea (profonde) | > 1,0 s |
| Grande e piccola safena, vene superficiali | > 0,5 s |
| Vene perforanti | > 0,35 s |
| Vene tibiali e muscolari profonde | > 0,5 s |
Soglia generale di riferimento: reflusso > 0,5 s (Labropoulos et al., J Vasc Surg 2003). Le vene profonde di grosso calibro tollerano un reflusso fisiologico più lungo, da cui la soglia di 1 s; le perforanti hanno la soglia più bassa.
8.2 · Impostazione italiana e riferimenti recenti
Gli schemi SIDV-GIUV per il distretto venoso richiedono la mappatura completa di safene, giunzioni e perforanti con relativi diametri, integrando la classificazione CEAP. Il riferimento internazionale più aggiornato sono le linee guida SVS-AVF-AVLS 2022 sul trattamento delle varici, che confermano l'ecocolordoppler come esame di prima linea per lo studio del reflusso troncale superficiale.
8.3 · Fonti
- Coleridge-Smith P et al. UIP Consensus Document, Part I–II (Eur J Vasc Endovasc Surg 2006). — Labropoulos N et al. Definition of venous reflux (J Vasc Surg 2003). — SVS/AVF/AVLS 2022 Guidelines for varicose veins.