Linee guida italiane: eparina in gravidanza, varici, TVS e TVP

Premessa: lo stato del Sistema Nazionale Linee Guida

Dalla legge 24/2017 (legge Gelli-Bianco) le linee guida che rilevano ai fini della responsabilità professionale sono quelle pubblicate nel Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG) dell'Istituto Superiore di Sanità, elaborate secondo il manuale metodologico del Centro Nazionale per l'Eccellenza Clinica. Tutto il resto — raccomandazioni societarie, consensus, documenti regionali — resta legittimo riferimento di buona pratica clinica, ma su un piano diverso.

Ne discende la scelta redazionale di questa pagina: per ogni ambito si indica la migliore fonte italiana disponibile e, separatamente, la linea guida internazionale che nella pratica ne colma le lacune, segnalando i punti di divergenza invece di fonderli in una sintesi che nasconderebbe il problema.

Mappa delle fonti italiane

«SNLG: no» non significa che il documento sia scaduto o inattendibile: significa che non è registrato nel Sistema Nazionale Linee Guida e che quindi, in sede medico-legale, va citato come raccomandazione di società scientifica e non come linea guida ai sensi della legge 24/2017.

Eparina in gravidanza e puerperio

È l'unico dei quattro ambiti in cui l'Italia ha prodotto uno strumento operativo proprio, aggiornato e pensato per l'uso al letto della paziente: la scheda di valutazione del rischio di tromboembolismo venoso e l'algoritmo di valutazione del rischio tromboembolico in ostetricia della Fondazione Confalonieri Ragonese (SIGO, AOGOI, AGUI), che nella revisione di maggio 2018 sostituiscono le raccomandazioni del 2014.

Punteggio e soglie

I fattori e i rispettivi punti (TEV pregresso 4 o 3, trombofilia ad alto rischio 3, comorbilità medica importante 3, chirurgia in gravidanza o puerperio 3, iperemesi 3, iperstimolazione ovarica 4 nel solo primo trimestre, taglio cesareo in travaglio 2, BMI ≥ 40 due punti e BMI 30–39 uno, e la serie dei fattori da 1 punto) sono elencati per esteso, con le regole di non cumulabilità, nella pagina del calcolatore.

Dose profilattica di EBPM per fasce di peso

Qui le due fonti non coincidono, ed è la divergenza clinicamente più rilevante fra le due letture. La scheda italiana del 2018 usa cinque fasce a partire da 50 kg; il position statement RCOG del 2026, allineato al Maternal Care Bundle del NHS England, ne usa quattro a partire da 100 kg.

Le dosi delle fasce superiori possono essere frazionate in due somministrazioni giornaliere. Lo schema riguarda la profilassi: il dosaggio terapeutico segue criteri propri (enoxaparina 1 mg/kg ogni 12 ore).

Durata della profilassi

L'inizio precoce non è un dettaglio: le raccomandazioni SIGO ricordano che una quota consistente degli eventi tromboembolici della gravidanza si verifica nel primo trimestre, ed è il motivo per cui sopra la soglia di 4 punti la profilassi si comincia subito e non alla 28^a settimana.

Controindicazioni: le soglie esplicitate dalla scheda italiana

Dove la tabella RCOG rimanda genericamente al giudizio clinico, la scheda italiana elenca le condizioni con soglie numeriche. È la parte più utile da riportare in cartella, perché rende verificabile la decisione di non somministrare l'eparina.

• Disturbo emorragico noto o sanguinamento attivo (antepartum o postpartum).
• Placenta previa.
• Piastrinopenia < 75 × 10⁹/L.
• Ictus recente, ischemico o emorragico.
• Malattia renale severa (filtrato glomerulare gravemente ridotto).
• Epatopatia severa (tempo di protrombina allungato, varici esofagee note).
• Ipertensione non controllata, pressione > 200/120 mmHg.
• Allergia o pregressa reazione all'eparina, sospetta trombocitopenia indotta da eparina (HIT).

Gestione peripartum e anestesia neurassiale

Le indicazioni non appropriate: lo statement SISET–SIGO

È il documento italiano che serve più spesso nella pratica ambulatoriale, perché la domanda che arriva in consulenza non è quasi mai «va data l'eparina?» ma «questa eparina serviva davvero?».

Indicazioni riconosciute

• Trombofilia severa (deficit di antitrombina, di proteina C o di proteina S, omozigosi per fattore V Leiden) anche senza TEV pregresso.
• TEV pregresso spontaneo o correlato a estrogeni o a una precedente gravidanza: profilassi in gravidanza e nel puerperio.
• TEV pregresso secondario a chirurgia o trauma: profilassi facoltativa se lo screening trombofilico è negativo.
• Sindrome da anticorpi antifosfolipidi con TEV pregresso: profilassi obbligatoria in gravidanza e puerperio.
• Deficit di antitrombina: dose profilattica maggiorata (enoxaparina 40 mg ogni 12 ore, dalteparina 5000 UI ogni 12 ore) e gestione ematologica dedicata.

Indicazioni ritenute non appropriate

• Portatrici asintomatiche eterozigoti di fattore V Leiden o della mutazione protrombina G20210A, senza TEV pregresso: la sola condizione non giustifica la profilassi antenatale. Nel punteggio vale 1 punto, ma un punto non è un'indicazione.
• Screening trombofilico universale nelle gravide senza storia personale o familiare di TEV.
• Profilassi nella donna sotto i 35 anni, con anamnesi negativa, sottoposta a cesareo elettivo in gravidanza non complicata.

TEV acuto in gravidanza: diagnosi e trattamento

Il dossier ItOSS dell'Istituto Superiore di Sanità (dicembre 2021) è il documento nazionale che raccorda diagnosi e trattamento, dichiarando esplicitamente di derivare le proprie raccomandazioni da RCOG, NICE, ACOG, ESC e ASH.

• Sospetta TVP: ecografia venosa compressiva come esame di prima linea. Il D-dimero non è utilizzabile con i cut-off della non gravida.
• Ecografia negativa con sospetto clinico persistente: proseguire l'EBPM e ripetere l'esame; considerare l'imaging delle vene iliache, sede sproporzionatamente frequente in gravidanza (TVP prevalentemente sinistra e ilio-femorale).
• Sospetta embolia polmonare: algoritmo YEARS adattato alla gravidanza, con D-dimero e criteri clinici, per ridurre le indagini radiologiche.
• Trattamento: EBPM a dose terapeutica (enoxaparina 1 mg/kg ogni 12 ore) per tutta la gravidanza e per almeno 6 settimane dopo il parto, con durata complessiva non inferiore a 3 mesi.
• Anticoagulanti orali diretti (DOAC): controindicati in gravidanza e in allattamento. Il warfarin attraversa la placenta ed è teratogeno; l'EBPM no, ed è per questo il farmaco di scelta.

Varici e malattia venosa cronica

È l'ambito più scoperto. Le due fonti italiane sono le Linee Guida SICVE-SIF 2016 (Italian Journal of Vascular and Endovascular Surgery, supplemento di dicembre 2016), articolate in una parte chirurgica e una medica, e le Linee Guida del Collegio Italiano di Flebologia, ultima edizione 2013. Entrambe precedono la revisione sistematica più recente della letteratura sull'ablazione termica e sulla scleroterapia.

Impostazione condivisa

• L'ecocolordoppler è l'esame di riferimento per la mappa del reflusso: individua i segmenti incontinenti, misura i tempi di reflusso e guida la scelta della tecnica. Nessuna indicazione chirurgica senza mappa.
• Elastocompressione come terapia di base e come completamento di ogni procedura.
• Trattamento del reflusso troncale con stripping, crossectomia, ablazione termica (laser o radiofrequenza), CHIVA o scleroterapia: la scelta dipende dall'anatomia, dalla classe CEAP, dall'esperienza dell'operatore.
• Nelle ulcere venose la compressione ha la raccomandazione più forte; l'ablazione del reflusso superficiale associato ne riduce la recidiva.

Il riferimento internazionale che colma la lacuna

Nella pratica il documento oggi più citato è la ESVS 2022 Clinical Practice Guideline on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs, affiancata dalle SCAI 2025 per la parte interventistica, che introducono due elementi assenti dalle fonti italiane: la gerarchia esplicita fra ablazione termica, tecniche non termiche e chirurgia aperta, e il ruolo di obesità e stile di vita come determinanti di risultato.

Varici in gravidanza

Trombosi venosa superficiale

Le Linee Guida SICVE-SIF 2016 sono il riferimento clinico italiano. Il documento più recente in italiano, Approccio multidisciplinare alla gestione della trombosi venosa in Regione Lombardia (CREMS, con il patrocinio SIFO, novembre 2024), non è una linea guida clinica: è un documento di modelli organizzativi e di farmacoutilizzazione, costruito sulla Nota ATS Montagna della Regione Lombardia. Va usato per quello che effettivamente contiene — le indicazioni registrate, le dosi massime, le durate e la prescrivibilità — e non come fonte di raccomandazioni cliniche.

• Ecocolordoppler obbligatorio, non facoltativo: serve a misurare l'estensione, a stabilire la distanza dalla giunzione safeno-femorale o safeno-poplitea e soprattutto a escludere il coinvolgimento del circolo profondo, presente in una quota non trascurabile dei casi.
• TVS ≥ 5 cm, non giunzionale: fondaparinux 2,5 mg/die per 45 giorni.
• Coinvolgimento giunzionale o trombo entro 3 cm dalla giunzione: anticoagulazione a dose terapeutica, gestita come una TVP.
• Forme brevi, distali, non giunzionali: FANS e compressione possono bastare.
• Compressione elastica associata in tutte le forme.

L'indicazione registrata: il fondaparinux è l'unico

È il punto che conta in refertazione e in prescrizione. Fra tutte le eparine a basso peso molecolare e il fondaparinux, una sola molecola ha un'indicazione registrata per la TVS: le EBPM sono registrate per la profilassi del TEV e per il trattamento della TVP e dell'EP, non per la TVS. Il testo dell'indicazione del fondaparinux è: «trattamento di adulto con trombosi venosa superficiale sintomatica spontanea acuta degli arti inferiori in assenza di trombosi venosa profonda concomitante».

Dosi massime e durate come riportate nel documento CREMS/SIFO 2024, che le deriva dalle schede tecniche. Il fondaparinux è rimborsabile dal SSN per il trattamento di TVP, EP e TVS e per la profilassi del TEV nei pazienti a rischio. Per la dose terapeutica della TVP il valore indicato è quello della fascia di peso intermedia: verificare la RCP per i pazienti sotto i 50 kg e sopra i 100 kg.

Le indicazioni registrate, i dosaggi di RCP e le controindicazioni delle singole molecole sono raccolti nella pagina dedicata: linee guida e IFU per gli anticoagulanti.

Trombosi venosa profonda

Non esiste una linea guida nazionale italiana sulla diagnosi e sul trattamento della TVP. I riferimenti operativi sono la ESVS 2021 Clinical Practice Guideline on the Management of Venous Thrombosis, le raccomandazioni ASH 2020 e, per l'embolia polmonare, le linee guida ESC 2019. Sul versante italiano restano la parte medica delle SICVE-SIF 2016, i percorsi regionali per la profilassi nel paziente ospedalizzato e la FCSA per la gestione pratica dell'anticoagulazione.

• Diagnosi: probabilità clinica (Wells), D-dimero nei casi a bassa probabilità, ecocolordoppler con manovre di compressione come esame dirimente.
• Trattamento: DOAC come prima scelta nella popolazione generale; EBPM nelle situazioni in cui i DOAC non sono impiegabili — gravidanza e allattamento, neoplasia in fase attiva secondo il quadro, insufficienza renale severa, sindrome da anticorpi antifosfolipidi triplo-positiva.
• Durata: almeno 3 mesi; la prosecuzione dipende dal carattere provocato o non provocato dell'evento e dal rischio emorragico, rivalutati periodicamente.
• Trombolisi ed interventistica: riservate a casi selezionati di TVP ilio-femorale con compromissione dell'arto.
• Follow-up ecocolordoppler: definizione della ricanalizzazione e del trombo residuo, base della valutazione della sindrome post-trombotica con la scala di Villalta.

Che cosa manca, detto senza giri di parole

• Nessuna linea guida italiana sulle patologie venose è registrata nel SNLG: in sede medico-legale il riferimento resta la buona pratica clinica documentata.
• Le due fonti flebologiche italiane hanno dieci e tredici anni: precedono buona parte della letteratura sull'ablazione non termica e sulla scleroterapia con schiuma.
• Il documento italiano più recente sulla trombosi venosa, quello del 2024, è un documento organizzativo e di farmacoutilizzazione di ambito regionale, non una linea guida clinica: dice quanto costa e che cosa è prescrivibile, non che cosa fare. La distinzione va tenuta ferma quando lo si cita.
• Il documento italiano più solido, la scheda SIGO/FCR 2018, è un adattamento della RCOG 37a: mentre la quarta edizione RCOG è in preparazione e il position statement 2026 ne ha già modificato tre punti, la scheda italiana non è stata riallineata.
• La conseguenza pratica: nel referto conviene citare due livelli — la fonte italiana come riferimento nazionale e la linea guida internazionale come riferimento clinico — e segnalare esplicitamente i punti in cui divergono, invece di sceglierne una sola in silenzio.

Fonti

• SIGO, AOGOI, AGUI — Fondazione Confalonieri Ragonese. Il rischio tromboembolico in gravidanza e puerperio, novembre 2014, revisione di maggio 2018, con Algoritmo di valutazione del rischio tromboembolico in ostetricia e Scheda di valutazione del rischio di tromboembolismo venoso. sigo.it
• SISET e SIGO. Statement condiviso — Prevenzione del tromboembolismo venoso associato alla gravidanza. Indicazioni appropriate e non appropriate all'eparina in gravidanza.
• Istituto Superiore di Sanità — ItOSS. Il tromboembolismo venoso in gravidanza e in puerperio, dicembre 2021. Dossier nazionale su valutazione del rischio, diagnosi e trattamento. epicentro.iss.it
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium, Green-top Guideline No. 37a, terza edizione 2015 emendata nel 2023; Position statement 2026; Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium: Acute Management, Green-top Guideline No. 37b.
• SICVE e SIF. Linee Guida SICVE-SIF 2016 — Flebologia e flebolinfologia. Italian Journal of Vascular and Endovascular Surgery, vol. 23, suppl. 2 al n. 4, dicembre 2016. sicve.it
• Collegio Italiano di Flebologia. Linee guida diagnostico-terapeutiche delle malattie delle vene e dei linfatici, agosto 2013. collegioitalianoflebologia.it
• CREMS — Centro Ricerca in Economia e Management in Sanità e nel Sociale, con il patrocinio SIFO. Approccio multidisciplinare alla gestione della trombosi venosa in Regione Lombardia — Gestione del tromboembolismo venoso: diagnosi, prevenzione e trattamento con fondaparinux, collana Modelli Organizzativi in Sanità, novembre 2024. Documento organizzativo e di farmacoutilizzazione, non linea guida clinica, costruito sulla Nota ATS Montagna (Regione Lombardia, 2024); utile per le indicazioni registrate, le dosi massime, le durate e la prescrivibilità di EBPM e fondaparinux. sifoweb.it
• European Society for Vascular Surgery. 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs; 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis.
• Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. 2025 SCAI Clinical Practice Guidelines for the Management of Chronic Venous Disease, luglio 2025.
• SICVE. Elenco delle linee guida e stato di registrazione nel Sistema Nazionale Linee Guida. sicve.it/linee-guida
• Istituto Superiore di Sanità. Sistema Nazionale Linee Guida. iss.it