In breve
Che cosa valuta l'esame
L'esame della VCI fornisce informazioni indirette sulle pressioni di riempimento destre. Il VExUS aggiunge il Doppler delle vene epatiche, della vena porta e delle vene intrarenali per cercare la trasmissione della pressione venosa agli organi.
Acquisizione
ECD della vena cava inferiore
- Usa una sonda convex (circa 2,5–5 MHz) o cardiaca e acquisisci la VCI con scansione sottocostale longitudinale.
- Visualizza il tratto terminale della VCI e misura il calibro a circa 1–2 cm dall'atrio destro, subito a monte dello sbocco della vena epatica principale. In M-mode, posiziona il cursore perpendicolare alle pareti, a circa 1,5 cm dallo sbocco atriale.
- Registra il diametro massimo interno al termine dell'espirazione spontanea (Dmax). Durante uno sniff rapido e profondo a bocca chiusa, registra il diametro minimo (Dmin).
- Per il protocollo VExUS, acquisisci inoltre i tracciati Doppler pulsato epatico, portale e intrarenale, con scala, filtro, guadagno e volume campione adeguati a distinguere le componenti del flusso.
Riporta entrambi i diametri, la percentuale e la manovra respiratoria usata: una percentuale isolata perde il contesto dimensionale della cava.
Interpretazione orientativa
Collassabilità e stima della RAP/PVC
Secondo le raccomandazioni ASE 2025, in respiro spontaneo si integra il diametro massimo con la variazione inspiratoria. L'algoritmo assegna valori discreti orientativi di pressione atriale destra (RAP), usati anche come proxy della PVC.
| Diametro massimo VCI | Collasso inspiratorio | RAP orientativa | Lettura prudente |
|---|---|---|---|
| ≤ 2,1 cm | > 50%* | 3 mmHg (range 0–5) | RAP normale o bassa; il dato isolato non diagnostica ipovolemia |
| ≤ 2,1 cm | ≤ 50% | 8 mmHg (range 5–10) | Valore intermedio; integrare con indici secondari |
| > 2,1 cm | ≥ 50% | 8 mmHg (range 5–10) | Risultato discordante; integrare con altri reperti |
| > 2,1 cm | < 50% | 15 mmHg (range 10–20) | Pressione atriale destra probabilmente elevata |
| > 2,5 cm | < 50% | Possibile RAP 20 mmHg | Richiede anche vene epatiche dilatate e reflusso in VCI o contrasto spontaneo |
*Il materiale didattico allegato indica collasso >50% per la categoria normale; le raccomandazioni ASE 2025 riportano ≥50% per la soglia di 3 mmHg. In caso di misura esattamente al 50%, attenersi al protocollo locale e considerare il risultato con gli altri indici. Con ventilazione a pressione positiva non applicare automaticamente i criteri di collasso spontaneo: la dinamica della VCI dipende dalla ventilazione e dalla pressione intratoracica; valutare indici aggiuntivi, tra cui la distensibilità se appropriata.
Valutazione integrata
Protocollo VExUS
Il protocollo riassunto nella guida allegata usa 21 mm come soglia operativa: VExUS 0 con VCI < 21 mm; con VCI ≥ 21 mm si classificano i reperti Doppler dei tre distretti. La pubblicazione originale VExUS usa una soglia di circa 2 cm; soglia e convenzione di inclusione al valore limite vanno quindi dichiarate nel protocollo adottato. Il calcolatore collegato è stato allineato a 21 mm.
- Vene epatiche: campione PW a circa 1–2 cm dallo sbocco in VCI. Valuta la relazione tra onde S e D e se l'onda S resta anterograda o si inverte.
- Vena porta: finestra intercostale destra sul ramo portale principale; valuta la pulsatilità del flusso epatopeto nel ciclo cardiaco.
- Vene intrarenali: scansione renale e campione PW sui vasi venosi intraparenchimali, in genere interlobari o arciformi; determina se il flusso è continuo, bifasico o solo diastolico.
| Distretto | Normale | Alterazione lieve | Alterazione severa |
|---|---|---|---|
| Vena epatica | Onda S dominante o S ≥ D, flusso anterogrado | Onda S ridotta rispetto a D, ma ancora anterograda | Inversione sistolica dell'onda S |
| Vena porta | Pulsatilità < 30% | Pulsatilità 30–<50% | Pulsatilità ≥ 50% |
| Vena intrarenale | Flusso venoso continuo | Flusso discontinuo bifasico con componenti S e D | Pattern monofasico con sola componente D |
Nel documento allegato l'indice di pulsatilità portale è calcolato come variazione della velocità nel ciclo cardiaco:
| Grado | Reperti con VCI ≥ 21 mm | Sintesi |
|---|---|---|
| VExUS 0 | VCI < 21 mm | Nessuna congestione significativa secondo il criterio iniziale del grading adottato nella guida |
| VExUS 1 | Nessun Doppler severo; pattern normali o lievi | Congestione lieve |
| VExUS 2 | Un pattern Doppler severo | Congestione moderata |
| VExUS 3 | Almeno due pattern Doppler severi | Congestione severa |
Se uno o più distretti non sono valutabili, documentalo: il grading non è completo e non va sostituito con l'assunzione che il pattern sia normale.
Calcolatore PI portale e conclusione VExUS
Inserisci le velocità portali minima e massima per calcolare l'indice di pulsatilità. Per generare la conclusione VExUS, aggiungi il diametro massimo VCI e i pattern epatico e intrarenale.
Contestualizzazione
Limiti e accorgimenti interpretativi
- La dilatazione della VCI può dipendere anche da disfunzione del ventricolo destro, insufficienza tricuspidale, ipertensione polmonare, pressione intra-addominale o caratteristiche individuali.
- Fibrillazione atriale e variazioni respiratorie marcate possono rendere opportuno mediare più cicli e verificare la qualità dei tracciati.
- Cirrosi o trombosi portale possono limitare l'interpretazione della vena porta; insufficienza renale avanzata e difficoltà tecniche possono limitare il Doppler intrarenale.
- Il VExUS è una valutazione di congestione venosa sistemica. Non sostituisce anamnesi, esame obiettivo, ecocardiografia completa o valutazione della perfusione e non deve guidare da solo fluidi, diuretici o ultrafiltrazione.
- Una VCI piccola e molto collassabile non è sufficiente per diagnosticare ipovolemia o stabilire che il paziente tolleri fluidi.
Riferimenti
Fonti essenziali
- Mukherjee M, et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults and Special Considerations in Pulmonary Hypertension. JASE. 2025;38:141–186. doi:10.1016/j.echo.2025.01.006.
- Beaubien-Souligny W, et al. Quantifying systemic congestion with Point-Of-Care ultrasound: development of the venous excess ultrasound (VExUS) grading system. Ultrasound J. 2020;12:16. doi:10.1186/s13089-020-00163-w.
- Koratala A, et al. How to assess systemic venous congestion with point of care ultrasound. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2023;24:177–189. doi:10.1093/ehjci/jeac239.
- Guida allo Studio: EcoColor Doppler VCI e Protocollo VEXUS — materiale di riferimento fornito per questa sintesi.