Indicazioni all'esame
Sospetta trombosi venosa profonda dell'arto superiore (edema improvviso, dolore, circolo collaterale visibile), sorveglianza di cateteri venosi centrali e port impiantati, sospetta sindrome di Paget-Schroetter nello sportivo o dopo sforzo ripetuto, valutazione pre-impianto di device, mappatura venosa superficiale prima di confezione di FAV o prelievo di vena per bypass.
Apparecchiatura e posizione del paziente
- Sonda lineare 7–12 MHz per tutto il decorso superficiale; per il tratto succlavio-anonimo retro-claveare, poco comprimibile per l'ombra ossea, l'apporto del color-Doppler diventa centrale poiché la manovra di compressione qui non è applicabile.
- Paziente supino, braccio abdotto a 90° e leggermente extraruotato, per esporre il decorso ascellare e brachiale.
- Per la giugulare interna: capo ruotato controlateralmente, leggera Trendelenburg inversa se possibile, per ridurre il collabimento venoso fisiologico da ortostatismo.
Tecnica di compressione
Il criterio diagnostico principale per la TVP è la mancata comprimibilità completa del vaso: si applica una pressione progressiva con la sonda, in scansione trasversale, ogni 1–2 cm lungo tutto il decorso, fino ad appianare completamente le pareti della vena in condizioni normali. Un lume che non collassa, anche parzialmente, indica materiale trombotico endoluminale.
Dove la compressione diretta non è applicabile (tratto succlavio-anonimo profondo, retro-claveare), ci si affida al color e al Doppler pulsato: perdita della normale fasicità respiratoria, assenza di flusso spontaneo o segnale monotono e continuo sono indiretti di trombosi a monte.
Scansione sistematica
Sequenza consigliata, sempre bilaterale se il quadro clinico lo richiede:
- Giugulare interna: dal collo fino allo sbocco succlavio.
- Succlavia: tratto distale (infraclaveare) comprimibile in modo diretto; tratto prossimale valutato con color/Doppler pulsato.
- Ascellare e brachiali (spesso doppie, satelliti dell'arteria omonima): tecnica di compressione seriata come per il sistema profondo degli arti inferiori.
- Basilica e cefalica (sistema superficiale): decorso mediale e laterale rispettivamente, rilevanti per l'accesso venoso periferico e per la pianificazione di una FAV.
Sospetta sindrome di Paget-Schroetter
Trombosi succlavio-ascellare da sforzo, tipica di soggetti giovani e sportivi (sollevamento pesi, nuoto, lanci ripetuti), da compressione dinamica della vena nello stretto costo- claveare. Si valuta il segmento succlavio-ascellare a braccio a riposo e poi durante abduzione e retropulsione della spalla (posizione di elevazione/iperabduzione), osservando se compare o si accentua una compressione venosa dinamica, da correlare comunque al quadro clinico e, nei casi dubbi, a flebografia.
Trombosi catetere-correlata
Nei pazienti portatori di catetere venoso centrale o PICC, si esplora tutto il decorso del device, documentando il rapporto tra catetere e parete venosa, l'eventuale materiale ecogeno pericatetere (sleeve fibrinico o trombo murale) e, se presente, l'estensione del trombo a monte e a valle del punto di inserzione.
Cosa documentare
- Comprimibilità completa o parziale, segmento per segmento.
- Presenza, sede ed estensione di materiale trombotico (occlusivo/non occlusivo).
- Fasicità respiratoria del flusso nei tratti non comprimibili.
- Esito delle manovre dinamiche, se eseguite per sospetta Paget-Schroetter.
- Rapporto tra catetere venoso centrale e parete vascolare, se pertinente.
- Calibro e qualità delle vene superficiali, se l'esame è richiesto per mappatura pre-FAV o pre-bypass.