Indicazioni all'esame

Screening e follow-up della vasculopatia carotidea (fattori di rischio cardiovascolare, soffio carotideo, pregresso TIA/ictus), valutazione pre-operatoria (cardiochirurgia, chirurgia carotidea), sorveglianza post-TEA/post-stenting, sospetta dissecazione, sospetta sindrome da furto della succlavia, studio delle vertebrali in caso di sintomatologia vertebro-basilare.

Apparecchiatura

Sonda lineare ad alta frequenza, 7–12 MHz: la profondità dei vasi del collo (2–4 cm) rende inutile e controproducente una frequenza più bassa.
Preset vascolare/carotideo, con guadagno color e PRF regolati per evitare sia l'aliasing sia la sottostima del segnale a basso flusso.
Doppler pulsato con angolo di insonazione ≤ 60°, idealmente 45–60°, mantenuto costante nei controlli seriati per rendere confrontabili le velocità nel tempo.
Volume campione (gate) stretto (1,5–2 mm), posizionato al centro del lume, spostato lungo tutto il segmento sospetto per non perdere il punto di massima velocità.

Posizione del paziente

Paziente supino, capo lievemente iperesteso su un cuscino sottile, ruotato di circa 30–45° controlateralmente al lato in esame. L'operatore si posiziona alla testa o al fianco del paziente, a seconda della preferenza personale; entrambi gli approcci sono validi purché sistematici e riproducibili.

Consiglio In pazienti con collo corto o cifosi dorsale, sollevare leggermente le spalle con un cuscino ottimizza l'estensione cervicale e facilita l'accesso ai tratti alti dell'ICA e all'origine delle vertebrali.

Scansione sistematica

La sequenza va sempre condotta su entrambi i lati, in scansione longitudinale e trasversale, con approccio combinato B-mode, color-Doppler e Doppler pulsato.

4.1 · Carotide comune (CCA)

Si inizia in trasversale dalla base del collo, risalendo fino alla biforcazione, per avere un'idea d'insieme di calibro e pervietà. Si passa poi al longitudinale: si valuta lo spessore medio-intimale (IMT) sulla parete posteriore, 1–2 cm prossimalmente al bulbo, in un tratto rettilineo privo di placca — è qui che la misura è più riproducibile.

4.2 · Bulbo carotideo

Sede più frequente di placca: si esplora con scansioni multiple (antero-laterale, laterale, postero-laterale) perché una placca eccentrica può sfuggire a una singola angolazione. Il color-Doppler qui mostra fisiologicamente un'area di flusso invertito lungo la parete esterna del bulbo (separazione di flusso), da non confondere con turbolenza patologica.

4.3 · Carotide interna (ICA)

Si segue distalmente fino a dove la finestra acustica lo consente (spesso limitata dall'angolo mandibolare). Campionare il Doppler pulsato subito a valle del bulbo, dove le velocità sono più rappresentative, e lungo tutto il tratto esplorabile se è presente placca, cercando il punto di massima accelerazione sistolica.

4.4 · Carotide esterna (ECA)

Decorso più anteriore e mediale, con le prime collaterali visibili poco dopo l'origine (tiroidea superiore, in genere il primo ramo identificabile). Utile per la diagnosi differenziale con l'ICA (vedi sezione 5).

Distinguere ICA da ECA

Un errore di identificazione compromette tutta la valutazione del grado di stenosi. Nessun singolo segno è definitivo da solo: si incrociano più criteri.

Criterio	ICA	ECA
Collaterali	Assenti nel tratto cervicale	Presenti (tiroidea superiore, faciale, ecc.)
Decorso	Tipicamente postero-laterale	Tipicamente antero-mediale
Calibro basale	In genere maggiore	In genere minore
Profilo di flusso	Bassa resistenza (flusso diastolico sempre presente, anche in assenza di stenosi)	Alta resistenza (componente diastolica scarsa/assente)
Temporal tap test	Nessuna oscillazione trasmessa	Oscillazioni trasmesse alla traccia Doppler picchiettando l'arteria temporale superficiale omolaterale

Nota Il temporal tap test è utile nei casi dubbi (varianti anatomiche, ECA con basse resistenze per fistola o stenosi ICA severa che modifica il pattern), ma va usato come conferma, non come unico criterio.

Arterie vertebrali e furto succlavio

Si esplorano nel loro tratto extracranico (V2), visibili in scansione longitudinale paramediana tra le apofisi trasverse cervicali, riconoscibili per l'ombra acustica regolare "a scala" delle apofisi stesse. Si documentano calibro, direzione e simmetria del flusso rispetto al lato controlaterale.

In caso di sospetta sindrome da furto della succlavia (asimmetria pressoria tra le braccia, claudicatio dell'arto superiore, sintomi vertebro-basilari), si valuta la vertebrale a riposo e poi durante iperemia reattiva: si gonfia un bracciale allo sfigmomanometro sull'arto superiore omolaterale oltre la pressione sistolica per 2–3 minuti, quindi lo si rilascia bruscamente mentre si osserva la vertebrale — un flusso che si inverte transitoriamente o si accentua in senso retrogrado conferma il furto emodinamicamente significativo.

Cosa misurare e documentare

Apparecchio e tipo di sonda utilizzati.
Placca e parete in B-mode: sede, estensione, struttura (calcifica, molle/ipoecogena, mista), ecogenicità (omogenea/disomogenea), superficie (regolare/irregolare), eventuale ulcerazione.
IMT in mm, quando indicato: parete posteriore della CCA distale, tratto indenne da placca.
Diametro del lume della carotide comune e del bulbo.
PSV ed EDV per ogni segmento (CCA, bulbo, ICA prossimale e distale, ECA, vertebrali) e, in ICA, nel punto di massima stenosi con angolo corretto: sono i parametri cardine del grading (soglie nella sezione criteri diagnostici).
PSV in CCA e rapporto ICA/CCA quando la stenosi è significativa: il rapporto è utile nei casi di flusso iperdinamico sistemico, che alza le velocità assolute in modo omogeneo.
Grado di stenosi in percentuale, specificando sempre il metodo di misura adottato (NASCET o ECST).
Direzione e caratteristiche del flusso vertebrale e, se pertinente, esito della manovra di iperemia reattiva.
Confronto con esami precedenti in caso di follow-up.

7.1 · Come si esprime il grado di stenosi: NASCET ed ECST

La percentuale di stenosi non è un dato assoluto: dipende dal denominatore scelto come riferimento. I due metodi storici, derivati dai rispettivi trial, danno valori diversi sulla stessa identica placca.

NASCET — il lume residuo minimo (A) è rapportato al calibro della carotide interna distale sana (C), a valle della stenosi, dove le pareti tornano parallele: % = [1 − (A/C)] × 100.
ECST — il lume residuo minimo (A) è rapportato al calibro stimato del bulbo carotideo originario (B), cioè al vaso come sarebbe stato senza placca: % = [1 − (A/B)] × 100.

Confronto fra i metodi NASCET ed ECST per la misurazione della stenosi carotidea: nel metodo NASCET il lume residuo minimo A è rapportato al diametro della carotide interna distale sana C, nel metodo ECST allo stesso lume residuo A è rapportato al diametro stimato del bulbo carotideo normale B. — Fig. 1 — Metodi di misurazione della stenosi carotidea a confronto. A = lume residuo minimo; B = diametro stimato del bulbo carotideo sano; C = diametro della carotide interna distale sana. Poiché B è quasi sempre maggiore di C, il metodo ECST restituisce percentuali sistematicamente più alte del NASCET per la stessa lesione.

Come corrispondenza approssimativa vale la relazione ECST% ≈ 0,6 × NASCET% + 40: una stenosi del 50% NASCET equivale a circa il 70% ECST, e una del 70% NASCET a circa l'82% ECST.

Indicare sempre il metodo nel referto Le linee guida attuali (ESVS 2023, SVS) e le soglie di indicazione al trattamento sono espresse in NASCET; anche i criteri velocimetrici duplex (SRU, IAC) sono validati su gradi NASCET. Riportare una percentuale senza specificare il metodo — o applicare soglie NASCET a una stima ECST — significa sovrastimare la stenosi e rischiare un'indicazione chirurgica impropria.

Nota pratica All'ecografia il grado di stenosi si stima principalmente con i criteri velocimetrici (PSV ed EDV in ICA, rapporto ICA/CCA), non con la misura diretta dei diametri, che sulla placca calcifica è poco riproducibile. La misura planimetrica dei diametri resta un elemento di supporto, da confrontare con angio-TC o angio-RM nei casi dubbi.

Criteri diagnostici e linee guida

8.1 · Consenso SRU 2003 (metodo NASCET)

Il riferimento internazionale più diffuso è il consenso della Society of Radiologists in Ultrasound del 2003, che classifica la stenosi della carotide interna in categorie: normale, <50%, 50–69%, ≥70% fino alla subocclusione, subocclusione, occlusione.

Grado stenosi ICA	PSV ICA	EDV ICA	Ratio ICA/CCA	Placca
Normale	<125	<40	<2,0	Assente
<50%	<125	<40	<2,0	<50% diametro
50–69%	125–230	40–100	2,0–4,0	≥50% diametro
≥70% (fino a subocclusione)	>230	>100	>4,0	≥50% diametro
Subocclusione	variabile/bassa	variabile	variabile	Lume filiforme
Occlusione	assente	assente	—	Nessun flusso

PSV ed EDV in cm/s. Il PSV e la presenza di placca sono parametri primari; EDV e ratio sono parametri secondari di conferma. Nella subocclusione le velocità possono paradossalmente ridursi: la diagnosi si basa sul B-mode e sul color Doppler.

Revisione IAC e nota italiana Uno studio di validazione della Intersocietal Accreditation Commission ha mostrato che la soglia PSV di 125 cm/s per la stenosi ≥50% è troppo sensibile e poco specifica, proponendo di alzarla a 180 cm/s per migliorare l'accuratezza. Le linee guida italiane SIDV-GIUV sottolineano che i criteri velocimetrici sono stati validati quasi esclusivamente sulla biforcazione e sull'origine della carotide interna: per stenosi in altri segmenti dei tronchi sovra-aortici non esistono criteri standardizzati, e va sempre riportato il dato B-mode accanto a quello velocimetrico.

Equivalenza NASCET/ECST secondo ESVS 2023 Le linee guida europee ESVS 2023 riportano l'equivalenza approssimativa in forma arrotondata: una stenosi 50% NASCET corrisponde a circa 75% ECST e una 70% NASCET a circa 85% ECST. Sono valori di poco superiori a quelli che si ottengono dalla formula di conversione riportata al punto 7.1 (rispettivamente 70% e 82%): la differenza dipende dall'arrotondamento delle fonti, non dal metodo. In entrambi i casi la regola pratica non cambia — indicare sempre quale dei due metodi si è usato.

8.2 · Fonti

Grant EG et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis — SRU Consensus Conference. Radiology 2003. — ESVS 2023 Clinical Practice Guidelines on Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease (esvs.org). — SIDV-GIUV, Linee guida per la diagnostica vascolare (sidv.net). — SICVE-CNEC, Linea guida sulla patologia steno-ostruttiva carotidea.

Insidie tecniche

Angolo di insonazione eccessivo Angoli oltre 60° amplificano l'errore di stima della velocità in modo non lineare: meglio riposizionare la sonda (heel-toe, compound) che accettare un angolo elevato.

Placca fortemente calcifica Il cono d'ombra posteriore può nascondere il lume residuo: integrare scansioni multiple, color con guadagno ottimizzato e, se necessario, segnalare il limite tecnico nel referto anziché stimare un grado non attendibile.

Occlusione vs subocclusione critica Un flusso residuo minimo in una subocclusione può sfuggire con impostazioni color troppo "aggressive" (PRF alta, guadagno basso). Ridurre la PRF e aumentare il guadagno color prima di refertare un'occlusione completa.

EcoColorDoppler dei tronchi sovra-aortici (TSA)