Indicazioni all'esame
Screening e follow-up della vasculopatia carotidea (fattori di rischio cardiovascolare, soffio carotideo, pregresso TIA/ictus), valutazione pre-operatoria (cardiochirurgia, chirurgia carotidea), sorveglianza post-TEA/post-stenting, sospetta dissecazione, sospetta sindrome da furto della succlavia, studio delle vertebrali in caso di sintomatologia vertebro-basilare.
Apparecchiatura
- Sonda lineare ad alta frequenza, 7–12 MHz: la profondità dei vasi del collo (2–4 cm) rende inutile e controproducente una frequenza più bassa.
- Preset vascolare/carotideo, con guadagno color e PRF regolati per evitare sia l'aliasing sia la sottostima del segnale a basso flusso.
- Doppler pulsato con angolo di insonazione ≤ 60°, idealmente 45–60°, mantenuto costante nei controlli seriati per rendere confrontabili le velocità nel tempo.
- Volume campione (gate) stretto (1,5–2 mm), posizionato al centro del lume, spostato lungo tutto il segmento sospetto per non perdere il punto di massima velocità.
Posizione del paziente
Paziente supino, capo lievemente iperesteso su un cuscino sottile, ruotato di circa 30–45° controlateralmente al lato in esame. L'operatore si posiziona alla testa o al fianco del paziente, a seconda della preferenza personale; entrambi gli approcci sono validi purché sistematici e riproducibili.
Scansione sistematica
La sequenza va sempre condotta su entrambi i lati, in scansione longitudinale e trasversale, con approccio combinato B-mode, color-Doppler e Doppler pulsato.
4.1 · Carotide comune (CCA)
Si inizia in trasversale dalla base del collo, risalendo fino alla biforcazione, per avere un'idea d'insieme di calibro e pervietà. Si passa poi al longitudinale: si valuta lo spessore medio-intimale (IMT) sulla parete posteriore, 1–2 cm prossimalmente al bulbo, in un tratto rettilineo privo di placca — è qui che la misura è più riproducibile.
4.2 · Bulbo carotideo
Sede più frequente di placca: si esplora con scansioni multiple (antero-laterale, laterale, postero-laterale) perché una placca eccentrica può sfuggire a una singola angolazione. Il color-Doppler qui mostra fisiologicamente un'area di flusso invertito lungo la parete esterna del bulbo (separazione di flusso), da non confondere con turbolenza patologica.
4.3 · Carotide interna (ICA)
Si segue distalmente fino a dove la finestra acustica lo consente (spesso limitata dall'angolo mandibolare). Campionare il Doppler pulsato subito a valle del bulbo, dove le velocità sono più rappresentative, e lungo tutto il tratto esplorabile se è presente placca, cercando il punto di massima accelerazione sistolica.
4.4 · Carotide esterna (ECA)
Decorso più anteriore e mediale, con le prime collaterali visibili poco dopo l'origine (tiroidea superiore, in genere il primo ramo identificabile). Utile per la diagnosi differenziale con l'ICA (vedi sezione 5).
Distinguere ICA da ECA
Un errore di identificazione compromette tutta la valutazione del grado di stenosi. Nessun singolo segno è definitivo da solo: si incrociano più criteri.
| Criterio | ICA | ECA |
|---|---|---|
| Collaterali | Assenti nel tratto cervicale | Presenti (tiroidea superiore, faciale, ecc.) |
| Decorso | Tipicamente postero-laterale | Tipicamente antero-mediale |
| Calibro basale | In genere maggiore | In genere minore |
| Profilo di flusso | Bassa resistenza (flusso diastolico sempre presente, anche in assenza di stenosi) | Alta resistenza (componente diastolica scarsa/assente) |
| Temporal tap test | Nessuna oscillazione trasmessa | Oscillazioni trasmesse alla traccia Doppler picchiettando l'arteria temporale superficiale omolaterale |
Arterie vertebrali e furto succlavio
Si esplorano nel loro tratto extracranico (V2), visibili in scansione longitudinale paramediana tra le apofisi trasverse cervicali, riconoscibili per l'ombra acustica regolare "a scala" delle apofisi stesse. Si documentano calibro, direzione e simmetria del flusso rispetto al lato controlaterale.
In caso di sospetta sindrome da furto della succlavia (asimmetria pressoria tra le braccia, claudicatio dell'arto superiore, sintomi vertebro-basilari), si valuta la vertebrale a riposo e poi durante iperemia reattiva: si gonfia un bracciale allo sfigmomanometro sull'arto superiore omolaterale oltre la pressione sistolica per 2–3 minuti, quindi lo si rilascia bruscamente mentre si osserva la vertebrale — un flusso che si inverte transitoriamente o si accentua in senso retrogrado conferma il furto emodinamicamente significativo.
Cosa misurare e documentare
- IMT in mm, su parete posteriore della CCA distale, tratto indenne da placca.
- Placca: sede, struttura (calcifica, molle/ipoecogena, mista), superficie (regolare/irregolare), estensione.
- PSV ed EDV in ICA nel punto di massima stenosi, con angolo corretto: sono i parametri cardine del grading (vedi linee guida per le soglie).
- PSV in CCA, per il calcolo del rapporto velocimetrico ICA/CCA, utile nei casi di flusso iperdinamico sistemico che alza le velocità assolute in modo omogeneo.
- Direzione di flusso nelle vertebrali e, se pertinente, esito della manovra di iperemia reattiva.