Indicazioni all'esame
Ipertensione arteriosa di recente insorgenza in età giovanile o anziana, ipertensione resistente alla terapia, peggioramento della funzione renale dopo introduzione di ACE-inibitori/sartani, riduzione asimmetrica delle dimensioni renali, edema polmonare improvviso ("flash pulmonary edema") non spiegato da causa cardiaca, follow-up dopo angioplastica/stent renale.
Preparazione del paziente e apparecchiatura
- Digiuno di almeno 6–8 ore, come per lo studio dell'aorta addominale: il meteorismo è il principale fattore limitante anche in questo distretto.
- Sonda convex 2–5 MHz.
- Approccio anteriore per l'origine delle arterie renali (paziente supino), approccio laterale/posteriore (decubito controlaterale) per lo studio intraparenchimale, che sfrutta la finestra acustica del fianco.
- Esame lungo, che richiede pazienza: è tra i distretti tecnicamente più impegnativi dell'ecocolordoppler internistico-vascolare, per profondità, respirazione e variabilità anatomica.
Studio diretto dell'origine dell'arteria renale
Dall'aorta, in scansione trasversale a livello dell'origine della mesenterica superiore (circa 1–2 cm sotto), si identificano le origini delle arterie renali: la destra origina dalla parete latero-posteriore dell'aorta e decorre posteriormente alla cava inferiore; la sinistra origina più lateralmente e ha un decorso più diretto verso il rene. Si segue il vaso con Doppler pulsato dall'origine fino all'ilo renale, campionando ad angolo ≤ 60° in più punti, poiché la stenosi ostiale (la più frequente, soprattutto in forma aterosclerotica) può essere puntiforme.
Rapporto reno-aortico (RAR)
Si misura la PSV aortica a livello dell'origine delle renali e la si confronta con la PSV massima renale: un RAR ≥ 3,5, associato a PSV renale ≥ 180 cm/s, è il criterio combinato più utilizzato per la stenosi emodinamicamente significativa (convenzionalmente ≥ 60%). Il RAR corregge la stima in pazienti con stati circolatori iperdinamici o ipodinamici che alterano le velocità assolute.
Doppler intrarenale e pattern parvus-tardus
Quando l'origine non è visualizzabile direttamente (obesità, meteorismo, variabilità anatomica), lo studio Doppler delle arterie segmentarie/interlobari intraparenchimali fornisce un'informazione indiretta ma utile: a valle di una stenosi severa il tracciato assume il caratteristico pattern "parvus et tardus" — ampiezza sistolica ridotta (parvus) e tempo di accelerazione sistolica prolungato (tardus), con perdita del picco sistolico precoce e appuntito tipico del rene normale.
Si misura il tempo di accelerazione (dall'inizio della sistole al picco) e l'indice di accelerazione (pendenza sistolica): un tempo di accelerazione > 0,07 s è suggestivo di stenosi significativa a monte.
Indice di resistenza intraparenchimale
L'indice di resistenza (IR = [PSV − velocità telediastolica] / PSV), misurato sulle arterie interlobari in più poli del rene, riflette soprattutto la resistenza del parenchima renale a valle (nefroangiosclerosi, nefropatia parenchimale) più che la stenosi dell'arteria principale. Un IR elevato e simmetrico nei due reni orienta verso una nefropatia parenchimale diffusa piuttosto che verso una stenosi arteriosa emodinamicamente significativa, e ha valore prognostico rispetto alla risposta alla rivascolarizzazione.
Cosa misurare e documentare
- Diametro longitudinale renale bilaterale: un rene ridotto di dimensioni rispetto al controlaterale (differenza > 1,5–2 cm) è un dato indiretto importante.
- PSV all'origine e lungo il decorso dell'arteria renale, EDV e rapporto reno-aortico (RAR) — soglie nella sezione criteri diagnostici.
- Parametri intrarenali: indice di resistenza intraparenchimale bilaterale, tempo/indice di accelerazione e aspetto tardus-parvus nei vasi interlobari, quando lo studio diretto non è conclusivo.
- Numero di arterie renali per lato: le varianti con arterie multiple o accessorie sono frequenti e vanno sempre ricercate e documentate.
- Stato di eventuali stent, ricordando che le soglie velocimetriche sono diverse da quelle dei vasi nativi.
Criteri diagnostici e linee guida
8.1 · Arterie renali: soglie per stenosi ≥ 60%
| Parametro | Soglia per stenosi ≥ 60% |
|---|---|
| PSV arteria renale | > 180–200 cm/s |
| Rapporto reno-aortico (RAR) | > 3,5 |
| Tempo di accelerazione intrarenale | > 0,07 s (indiretto) |
| Aspetto onda interlobare | tardus-parvus (indiretto) |
| Occlusione | Assenza di flusso + basso segnale parenchimale |
Perché il RAR sia utilizzabile, il PSV aortico di riferimento deve essere compreso tra 40 e 100 cm/s. Un RAR >3,5 è associato a stenosi >60% (sensibilità ~91%, specificità ~95%, Kohler et al.). Alcuni laboratori privilegiano il solo PSV, ritenendo il RAR condizionato dalla variabilità della velocità aortica.
8.2 · Fonti
- Kupinski AM. Mesenteric and renal arterial duplex ultrasound: a review (Vasc Med 2023). — ESVS 2025 Clinical Practice Guidelines on Mesenteric and Renal Artery/Vein Disease.