Indicazioni all'esame
Mappatura pre-operatoria dei vasi prima della confezione della FAV, valutazione della maturazione a 4–6 settimane dal confezionamento, sorveglianza periodica di routine dell'accesso funzionante, sospetta disfunzione (difficoltà di puntura, portate di dialisi ridotte, ricircolo, pressioni venose elevate in macchina, edema dell'arto, aneurisma/pseudoaneurisma, sospetta ischemia della mano da furto vascolare).
Apparecchiatura e posizione del paziente
- Sonda lineare ad alta frequenza, 7–15 MHz: i vasi della FAV sono superficiali e una frequenza alta massimizza la risoluzione spaziale.
- Paziente seduto o supino con arto extraruotato e abdotto, appoggiato su un piano rigido; l'arto va esaminato a temperatura ambiente confortevole, poiché il freddo induce vasocostrizione e riduce artificiosamente il flusso misurato.
- Esame sempre in condizioni basali di riposo, senza compressione recente del sito (evitare di esaminare subito dopo l'emostasi post-puntura dialitica).
Scansione sistematica
3.1 · Arteria afferente
Si esplora il tratto arterioso a monte dell'anastomosi (tipicamente radiale o brachiale) per calibro, pervietà e profilo di flusso, che nella FAV matura diventa fisiologicamente a bassa resistenza con flusso diastolico persistente, diverso dal pattern trifasico di un'arteria periferica nativa.
3.2 · Anastomosi
Sede più frequente di stenosi giovanile (entro il primo anno). Si documenta calibro, eventuale restringimento, e si campiona il Doppler pulsato con attenzione, poiché è fisiologico un jet ad alta velocità e un certo grado di turbolenza subito a valle dell'anastomosi anche in assenza di stenosi patologica.
3.3 · Vena efferente (corpo della fistola)
Si segue tutto il decorso fino al circolo venoso centrale, documentando calibro, profondità dal piano cutaneo (rilevante per la pungibilità), pervietà, eventuali stenosi (giustastomali, mediane, di sede di puntura ripetuta) e dilatazioni aneurismatiche/pseudoaneurismatiche.
Misura della portata (Qa)
La portata della fistola (Qa, flow volume) si calcola secondo la formula:
Si misura idealmente su un tratto rettilineo dell'arteria afferente o del corpo della fistola, lontano da anastomosi, curve e stenosi, con angolo di insonazione ≤ 60° e campionamento dell'intero lume (volume campione che copre tutto il diametro del vaso, per includere il profilo di velocità reale e non solo il picco centrale). Molti ecografi calcolano automaticamente il Qa una volta tracciato il diametro del vaso e l'inviluppo della velocità media temporale (TAMV).
Criteri di stenosi
Analogamente agli altri distretti arteriosi, si utilizza il rapporto di velocità tra il punto di sospetta stenosi e il tratto indenne immediatamente a monte: un PSV ratio ≥ 2–3, associato a turbolenza color-Doppler post-stenotica e a riduzione del Qa complessivo, è il criterio combinato più utilizzato per definire una stenosi emodinamicamente significativa da sottoporre a correzione (angioplastica o revisione chirurgica).
Steal syndrome (sindrome da furto vascolare)
In presenza di sintomi di ischemia distale (dolore, pallore, parestesie, ulcere digitali), si esplora l'arteria a valle dell'anastomosi (ad esempio l'arteria radiale distale in una fistola radio-cefalica, o le arterie della mano): un flusso retrogrado, diretto dalla periferia verso l'anastomosi anziché verso le dita, conferma che la fistola sta "rubando" flusso alla mano. Si documenta anche l'entità (flusso retrogrado costante vs solo in una fase del ciclo) e si correla sempre con l'esame obiettivo della mano (colorito, temperatura, capillary refill).
Criteri di maturazione
A 4–6 settimane dal confezionamento, la valutazione di maturazione per l'idoneità alla puntura si basa classicamente sulla "regola del 6", adattabile secondo il centro:
- Portata (Qa) ≥ 600 mL/min.
- Diametro della vena efferente ≥ 6 mm.
- Profondità dal piano cutaneo ≤ 6 mm.
Una fistola che non raggiunge questi parametri nei tempi attesi va classificata come a rischio di mancata maturazione e valutata per un'eventuale correzione (es. legatura di collaterali che sottraggono flusso, dilatazione di una stenosi giustastomale).
Cosa documentare
- Calibro e pervietà di arteria afferente, anastomosi e vena efferente.
- Portata (Qa) e, nei controlli seriati, variazione percentuale rispetto al precedente.
- Sede, grado (PSV ratio) ed estensione di eventuali stenosi.
- Presenza e dimensioni di aneurismi/pseudoaneurismi, con stato della cute sovrastante.
- Esito della valutazione per steal syndrome, se richiesta.
- Parametri di maturazione (Qa, diametro, profondità), se l'esame è eseguito a questo scopo.