Indicazioni all'esame
Claudicatio intermittens, dolore a riposo o lesioni trofiche (ischemia critica), riduzione o assenza dei polsi periferici, follow-up dopo rivascolarizzazione chirurgica o endovascolare, screening in pazienti con fattori di rischio cardiovascolare multipli, sospetto aneurisma popliteo o femorale.
Apparecchiatura e posizione del paziente
- Sonda lineare 5–12 MHz per femorale comune, superficiale, poplitea e vasi di gamba nei soggetti normopeso; una sonda convex 2–5 MHz può essere necessaria per le iliache e in pazienti con pannicolo adiposo importante.
- Paziente supino con lieve extrarotazione ed abduzione dell'anca per il tratto femorale; per la poplitea e i vasi di gamba prono, oppure supino con ginocchio flesso a "rana", a seconda della compliance del paziente.
- Esame comparativo bilaterale, anche quando la sintomatologia è monolaterale.
Scansione sistematica
3.1 · Iliache
Approccio addominale con sonda convex, dalla biforcazione aortica lungo l'asse iliaco comune ed esterno fino al legamento inguinale. Meteorismo e habitus possono limitare la finestra: comprimere gradualmente con la sonda per dislocare le anse intestinali.
3.2 · Femorale comune, superficiale e profonda
Dal legamento inguinale si segue la femorale comune fino alla sua biforcazione in femorale superficiale (decorso anteromediale della coscia, nel canale degli adduttori) e femorale profonda (collaterale principale, da seguire per un breve tratto prossimale: è la via di compenso principale in caso di occlusione della superficiale).
3.3 · Poplitea
Si segue nel cavo popliteo fino alla sua triforcazione in tronco tibio-peroniero e tibiale anteriore. Sede elettiva per la ricerca di aneurismi (vedi sezione 5).
3.4 · Vasi di gamba
Tibiale anteriore (decorso anterolaterale, tra tibia e perone), tibiale posteriore e peroniera (decorso posteriore, profondo, spesso richiedono compressione con la sonda per avvicinarsi al piano vascolare). Si esplorano fino alla caviglia, quando la clinica lo richiede (ischemia critica, pianificazione di rivascolarizzazione distale).
Profilo di flusso e criteri di stenosi
Il profilo di flusso Doppler pulsato è il primo indicatore, anche qualitativo, di patologia steno-ostruttiva a monte:
| Pattern | Significato |
|---|---|
| Trifasico | Normale: picco sistolico, breve inversione protodiastolica, piccola componente anterograda tardiva. |
| Bifasico | Perdita dell'inversione protodiastolica: possibile stenosi lieve-moderata a monte, o aumentata compliance distale. |
| Monofasico demodulato | Perdita completa della componente diastolica negativa, salita sistolica ritardata: stenosi significativa o occlusione a monte. |
Al punto di sospetta stenosi si misura la PSV locale e la si confronta con la PSV del tratto indenne immediatamente a monte: un rapporto di velocità (PSV ratio) ≥ 2 corrisponde convenzionalmente a una stenosi ≥ 50%, soglia emodinamicamente rilevante. Il color-Doppler mostra aliasing e turbolenza post-stenotica come reperto associato.
Ricerca di aneurismi
La poplitea è la sede periferica più frequente di aneurisma: va misurato il diametro antero-posteriore massimo in scansione trasversale, perpendicolare all'asse del vaso, e documentata l'eventuale trombosi parietale. La femorale comune è la seconda sede più frequente. In presenza di aneurisma popliteo, va sempre valutata anche la poplitea controlaterale, per l'elevata bilateralità di questa patologia.
Cosa misurare e documentare
- Profilo di flusso (tri/bi/monofasico) per ciascun segmento esplorato.
- PSV nei punti di sospetta stenosi e nel tratto a monte, con rapporto di velocità.
- Sede ed estensione di occlusioni, con eventuale ripresa del segnale a valle tramite circoli collaterali.
- Diametro massimo di eventuali dilatazioni aneurismatiche (femorale, poplitea), con lunghezza ed eventuale trombosi murale.
- Esiti di pregressa rivascolarizzazione (bypass, angioplastica/stent): pervietà, velocità nel graft, eventuali stenosi anastomotiche.