Indicazioni all'esame
Screening e follow-up dell'aneurisma dell'aorta addominale, sospetta patologia steno-ostruttiva aorto-iliaca (claudicatio prossimale, sindrome di Leriche), sospetta ischemia mesenterica cronica (angina abdominis, calo ponderale postprandiale), studio pre-operatorio per chirurgia aortica o endovascolare, follow-up post-EVAR/post-bypass aorto-iliaco.
Preparazione del paziente
Il meteorismo intestinale è il principale limite tecnico di questo distretto. Si raccomanda:
- Digiuno di almeno 6–8 ore, idealmente l'esame al mattino prima di colazione.
- Nei giorni precedenti, dieta povera di fibre e cibi fermentanti se l'esame è programmabile con anticipo.
- Vescica non completamente vuota può facilitare, in alcuni casi, la visualizzazione dell'aorta distale e delle iliache, fungendo da finestra acustica.
Apparecchiatura
- Sonda convex 2–5 MHz, necessaria per la profondità delle strutture retroperitoneali.
- Paziente supino; la compressione graduale con la sonda sposta le anse intestinali e riduce lo spessore di tessuto da attraversare.
- Decubito laterale sinistro o destro come alternativa quando il meteorismo impedisce l'approccio anteriore diretto, sfruttando finestre acustiche laterali (fianco, approccio coronale).
Aorta addominale e iliache
Scansione longitudinale e trasversale dall'origine sotto-diaframmatica fino alla biforcazione, con misurazione del diametro antero-posteriore a livello sovrarenale, pararenale e sottorenale (sede più frequente di aneurisma), da bordo esterno a bordo esterno, perpendicolare all'asse del vaso. Si prosegue lungo le iliache comuni fino alla loro biforcazione in iliaca interna ed esterna.
Tripode celiaco e arteria mesenterica superiore
Si identificano in scansione sagittale mediana, subito a valle dello iato diaframmatico: il tripode celiaco origina pochi millimetri più in alto e si biforca rapidamente in arteria epatica comune e splenica ("gabbiano" all'ecografia trasversale); la mesenterica superiore origina 1–2 cm più caudalmente, con decorso parallelo all'aorta per un lungo tratto, che ne facilita il campionamento Doppler lungo tutto l'asse prossimale.
Test post-prandiale per sospetta ischemia mesenterica cronica
Quando il quesito clinico è l'ischemia mesenterica cronica, il solo studio a digiuno può non essere sufficiente: si ripete la misurazione della PSV in arteria mesenterica superiore 20–30 minuti dopo un pasto standardizzato. In condizioni normali il flusso mesenterico aumenta significativamente per la vasodilatazione post-prandiale; una mancata risposta iperemica (PSV che non si incrementa in modo adeguato) supporta una limitazione emodinamica significativa a monte.
Cosa misurare e documentare
- Diametro massimo dell'aorta ai tre livelli (sovrarenale, pararenale, sottorenale), indicando il piano di misura (antero-posteriore, trasverso) e il metodo dei calibri (parete esterna–esterna, interna–interna o leading edge).
- Sede del diametro massimo (sotto-renale nella maggior parte dei casi) ed estensione prossimale e distale dell'eventuale aneurisma.
- Rapporto con le arterie renali (colletto prossimale), dato che pesa nella pianificazione di un EVAR.
- Coinvolgimento delle arterie iliache comuni, con relativi diametri.
- Trombo parietale, dissezione, segni di fissurazione.
- PSV dell'aorta al livello dell'origine della mesenterica superiore: è il denominatore dei rapporti velocimetrici.
- Tripode celiaco, mesenterica superiore (AMS) e inferiore (AMI): PSV, EDV e morfologia dell'onda; per il tripode, variazioni con gli atti respiratori (compressione del legamento arcuato) e, quando indicato, test post-prandiale (soglie nella sezione criteri diagnostici).
- Follow-up post-EVAR: pervietà ed eventuali complicanze (endoleak, cinetosi dello stent).
- Confronto con esami precedenti, con velocità di crescita.
Criteri diagnostici e linee guida
8.1 · Aorta: definizioni e soglie di intervento
Un'aorta addominale si definisce aneurismatica quando il diametro è ≥ 30 mm (o con aumento ≥50% rispetto al calibro normale atteso). La soglia di considerazione per la riparazione elettiva è indicativamente ≥ 55 mm nell'uomo e ≥ 50 mm nella donna, oppure una crescita rapida (> 5 mm in 6 mesi) o la comparsa di sintomi.
8.2 · Intervalli di sorveglianza — ESVS 2024 e SVS
| Diametro | Intervallo (uomo) | Intervallo (donna) |
|---|---|---|
| 25–29 mm (sub-aneurismatica) | ogni 5 anni | ogni 5 anni |
| 30–39 mm | ogni 3 anni | ogni 3 anni |
| 40–44 mm | ogni 12 mesi | ogni 12 mesi |
| 45–49 mm | ogni 12 mesi | ogni 6 mesi |
| ≥ 50 mm | ogni 6 mesi | valutare riparazione |
Sintesi degli intervalli di sorveglianza ecografica secondo ESVS 2024 e SVS 2018, da modulare in base ad aspettativa di vita, idoneità a un futuro intervento e preferenze del paziente. La SVS suggerisce controlli a 12 mesi per 40–49 mm e a 6 mesi per 50–54 mm.
8.3 · Arterie mesenteriche: criteri di stenosi
| Vaso | Stenosi | Criterio |
|---|---|---|
| Tripode celiaco | ≥ 70% | PSV ≥ 200 cm/s |
| Mesenterica superiore | ≥ 70% | PSV ≥ 275 cm/s |
| Mesenterica inferiore | > 50% | PSV > 200 cm/s (o ≥ 250) |
Sintesi da Kupinski (Vasc Med 2023). Per il tripode va sempre valutata la componente dinamica legata al legamento arcuato mediano (compressione in espirazione). Per gli stent le soglie sono più alte (es. stent celiaco PSV ≥ 370 cm/s secondo indicazioni SVS).
8.4 · Fonti
- Aorta. ESVS 2024 Guidelines on Abdominal Aorto-Iliac Artery Aneurysms. — SVS 2018, Care of Patients with Abdominal Aortic Aneurysm (vascular.org).
- Vasi viscerali. Kupinski AM. Mesenteric and renal arterial duplex ultrasound: a review (Vasc Med 2023). — ESVS 2025 Clinical Practice Guidelines on Mesenteric and Renal Artery/Vein Disease.