Indicazioni all'esame
Asimmetria pressoria tra le braccia, claudicatio dell'arto superiore, ischemia digitale o sindrome di Raynaud, sospetta sindrome dello stretto toracico, pianificazione di prelievo dell'arteria radiale (bypass coronarico) o di incannulamento radiale, valutazione pre-impianto di device (pacemaker, port), traumi ed esiti di procedure endovascolari.
Apparecchiatura e posizione del paziente
- Sonda lineare 7–12 MHz per succlavia distale, ascellare, brachiale, radiale e ulnare; per il tratto prossimale della succlavia (retro-claveare) può essere utile una sonda convex 2–5 MHz o un approccio angolato con la lineare, per la maggiore profondità e l'ombra ossea della clavicola.
- Paziente supino, arto in lieve abduzione ed extrarotazione, palmo verso l'alto per il tratto distale.
- Esame sempre bilaterale e comparativo: l'asimmetria tra i due lati è spesso il dato più informativo.
Scansione sistematica
3.1 · Succlavia
Approccio sovraclaveare per il tratto prossimale (origine comune a destra dal tronco anonimo, diretta dall'aorta a sinistra) e infraclaveare per il tratto distale. Si documenta calibro, pervietà e profilo di flusso: un pattern monofasico ad alta resistenza con perdita della componente diastolica negativa suggerisce stenosi a monte.
3.2 · Ascellare e brachiale
Si seguono in scansione longitudinale lungo il solco bicipitale mediale fino alla piega del gomito, dove la brachiale si biforca in radiale e ulnare. Documentare eventuali placche, stenosi post-traumatiche o iatrogene (siti di puntura, cateterismi pregressi).
3.3 · Radiale e ulnare
Decorso superficiale, facilmente esplorabile fino al polso. Particolare attenzione alla radiale se candidata a prelievo per bypass coronarico o a incannulamento: calibro minimo accettabile, assenza di calcificazioni parietali diffuse, pervietà dell'arco palmare (vedi sezione 5).
Manovre per la sindrome dello stretto toracico
Si posiziona il volume Doppler sulla succlavia/ascellare distale e si osserva il segnale in condizioni basali e durante le manovre provocative, confrontando i due lati:
- Manovra di Adson: rotazione del capo verso il lato esaminato con estensione del collo e inspirazione profonda trattenuta.
- Manovra costo-claveare: retrazione delle spalle verso il basso e indietro ("posizione da attenti militare").
- Manovra di iperabduzione: elevazione del braccio oltre i 180°.
Una significativa riduzione o scomparsa del segnale Doppler durante una o più manovre, riproducibile e concordante con i sintomi riferiti dal paziente, supporta la diagnosi di compressione dinamica dello stretto toracico. Una lieve attenuazione del segnale in soggetti asintomatici è un reperto comune e non necessariamente patologico: va sempre correlata alla clinica.
Test di Allen ecografico (pervietà dell'arco palmare)
Prima di un prelievo dell'arteria radiale o di un incannulamento radiale prolungato, si verifica la pervietà dell'arco palmare e il compenso della circolazione ulnare:
- Si comprime manualmente l'arteria radiale al polso.
- Si osserva con color-Doppler il flusso nell'arco palmare superficiale e/o nell'arteria digitale, che deve mantenersi pervio grazie al compenso ulnare.
- Si ripete comprimendo l'ulnare per verificare, simmetricamente, il compenso radiale.
Cosa misurare e documentare
- PSV nei punti di sospetta stenosi, con rapporto di velocità rispetto al segmento a monte indenne (PSV ratio > 2 suggestivo di stenosi significativa).
- Profilo di flusso (trifasico/bifasico/monofasico) in ciascun segmento.
- Esito delle manovre dinamiche per lo stretto toracico, lato per lato.
- Pervietà dell'arco palmare, se richiesta.
- Eventuali placche, calcificazioni, esiti di puntura/cateterismo, aneurismi.